О совершенствовании эпидемиологического надзора за противомалярийными мероприятиями

Ежегодно в Москве снижается количество завозных случаев малярии из эндемичных стран, а с 2008 года не регистрируются случаи малярии с местной передачей. В отличие от прошлых лет, когда в Москве доминировала трехдневная малярия из Таджикистана и Азербайджана, в настоящее время — тропическая малярия из африканских стран, в двух случаях с летальным исходом (2009, 2010 гг.). Основной причиной летальных исходов явились неквалифицированные действия медицинских работников и отсутствие химиопрофилактики. Ежегодно регистрируются рецидивы трехдневной малярии из-за отсутствия в инфекционных стационарах препарата для противорецидивного лечения (примахин).

Ежегодно снижается количество медицинских организаций, доставляющих препараты крови на контроль. Ряд медицинских организаций доставляли препараты только один раз, что не позволило достоверно оценить качество лабораторной диагностики малярии, а более 50,0% не направляли ни разу.

В клинико-диагностических лабораториях выявлены нарушения по качеству приготовления препаратов крови на малярию, гипо- и гипердиагностика, оформления направлений, результатов исследований, сроков доставки и пр. Результаты исследований препаратов крови, доставленных на контроль, были востребованы медицинскими организациями только в 62,2%, что не позволяет своевременно устранить выявленные нарушения. Специалисты территориальных отделов при проведении мероприятий по надзору (контролю) не интересуются результатами контроля качества лабораторной диагностики малярии в референс-лаборатории (ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в г. Москве). Выявляются нарушения санитарного законодательства в части выполнения показаний к обследованию больных на малярию, сборе эпидемиологического анамнеза и пр.

На территории Москвы представлено большое разнообразие водоемов (695) площадью 1546,24 га. Личинками кровососущих комаров заселяется 72,0% водоемов, в т.ч. переносчиками малярии — 60,0%.

По результатам фенологических наблюдений за последние пять лет увеличилась средняя продолжительность сезона передачи малярии самками первой генерации и составила 88 дней (в 2002-2006 гг. — 75 дней).

Большинство водоемов города нуждаются в текущем ремонте и регулярной качественной очистке водного зеркала от растительности и бытового мусора. В ряде случаев балансодержатели водоемов несвоевременно заключают договоры с организациями дезинфекционного профиля на проведение противоличиночных обработок, в результате не обеспечивают проведение необходимых истребительных мероприятий против переносчиков малярии, что приводит к увеличению их численности и создает угрозу здоровью населения. Однако должностные лица территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по городу Москве в административных округах не применяли меры административного воздействия к балансодержателям водоемов.

С целью надзора и контроля за выполнением мероприятий по профилактике малярии специалисты территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по городу Москве в 2011 году приняли участие в 84 комплексных проверках медицинских организаций города, меры административного воздействия применялись только специалистами территориального отдела Управления Роспотребнадзора по городу Москве в Восточном административном округе.

Отделом государственной регистрации заболеваний ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" некачественно заполняется карта инфекционного больного малярией, из-за чего увеличиваются сроки проведения эпидрасследования.

В связи с отсутствием в организациях и учреждениях Роспотребнадзора специалистов (паразитологов, энтомологов) значительно ухудшился надзор за медицинскими организациями, балансодержателями водоемов, организациями дезинфекционного профиля по выполнению мероприятий по профилактике малярии.

Возможность появления малярии с местной передачей будет сохраняться до тех пор, пока существует завоз трехдневной малярии из неблагополучных стран в сезоне передачи малярии.

С целью обеспечения надзора за противомалярийными мероприятиями в Москве, в соответствии с СанПиН 3.2.1333-03 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации" приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Схему проверки работы медицинской организации по профилактике малярии (приложение N 1).

1.2. Рекомендации к заполнению Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (учетная форма N 357/у) при выявлении больного малярией или паразитоносителя (приложение N 2).

1.3. Памятку для населения "Профилактика малярии" (приложение N 3).

2. Начальнику отдела надзора за особо опасными инфекциями и санитарной охраны территорий Ивановой Т.Н. обеспечить направление:

2.1. В Референс-центр по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней с функциями в рамках ММСП (2005 г.) центр по малярии ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека электронной версии формы 357/у "Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания" на каждого больного малярией или паразитоносителя в течение одного месяца после проведения обследования.

2.2. В Департамент здравоохранения города Москвы информации о начале и окончании сезона передачи малярии и о состоянии заболеваемости и диагностики малярии в Москве по итогам года и 6 месяцев текущего года.

2.3. В Правительство Москвы информации о санитарно-техническом состоянии открытых водоемов, заселенности их кровососущими комарами, в т.ч. переносчиками малярии.

3. Начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по городу Москве в административных округах обеспечить надзор за:

3.1. Работой медицинских организаций в соответствии с предложенной схемой проверки работы медицинской организации по профилактике малярии (приложение N 1).

3.2. Организациями, занимающимися туристской деятельностью в странах, неблагополучных по малярии.

3.3. Санитарно-техническим состоянием открытых водоемов, в т.ч. в зонах отдыха, заселенностью переносчиком малярии и эффективностью проводимых на них противоличиночных мероприятий.

3.4. Представлением в Управление Роспотребнадзора по г. Москве на каждый случай малярии донесения в течение 24 часов от момента регистрации и карты эпидемиологического расследования очага инфекционного заболевания (ф. N 375/у) в течение месяца, внеочередных донесений о каждом случае малярии с местной передачей, с летальным исходом.

3.5. Направлением в Управление Роспотребнадзора по г. Москве отчета о результатах эпиднадзора за противомалярийными мероприятиями за полгода к 15 июля, за год к 1 февраля.

3.6. Санитарно-просветительной работой с населением по профилактике малярии.

4. Главному врачу ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" Иваненко А.В. обеспечить:

4.1. Предварительное эпидемиологическое и энтомологическое расследование случаев малярии, составление карт (ф. 357/у) в соответствии с Рекомендациями к заполнению Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (приложение N 2). Карты представлять не позднее 10 числа, следующего за отчетным месяцем.

4.2. Исследование препаратов крови на малярию, доставленных из медицинских организаций города Москвы на контроль.

4.3. Представление анализа состояния заболеваемости и диагностики малярии, результатов фенологических наблюдений (ежемесячно, полугодие, год).

4.4. Направление препаратов крови от больных малярией для контроля в Референс-центр по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней с функциями в рамках ММСП (2005 г.) центр по малярии ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ежеквартально).

4.5. Определение видового состава комаров, численности преимагинальных стадий в водоемах, фенологии и экологических характеристик мест выплода комаров в соответствии с МУ 3.2.974-00 "Малярийные комары и борьба с ними на территории Российской Федерации". Регистрацию в журналах ф. 369/у-87 "Журнал учета работ по борьбе с личинками и имаго кровососущих членистоногих", ф. 372/у-87 "Журнал учета основных фенологических наблюдений за энтомофауной".

4.6. Внесение корректив, дополнений и изменений в паспорта водоемов (ф. 373/у-87), картотеку учета водоемов.

4.7. Незамедлительное информирование о каждом случае малярии с летальным исходом, случае с местной передачей, поздней диагностики.

4.8. Расчет и представление информации о начале сезона эффективной заражаемости комаров, начале и окончании сезона передачи малярии.

4.9. Оперативное информирование о неудовлетворительном санитарно-техническом содержании водоемов или случаях неэффективной обработки водоемов.

5. Считать утратившим силу приказ от 26.06.2006 N 67 "Об организации эпиднадзора за малярией в Москве".

6. Контроль за выполнением приказа оставляю за собой.

1. Организационные мероприятия:

1.1. Наличие плана профилактических и противоэпидемических мероприятий, утвержденного руководителем организации, раздела "Профилактика малярии".

1.2. Наличие приказа главного врача о назначении лица, ответственного за учет и передачу информации о случаях инфекционных и паразитарных заболеваний в ОРУИБ, ведение журнала по ф. 60/у "Журнал учета инфекционных заболеваний".

1.3. Внедрение нормативных документов, регламентирующих работу по профилактике малярии в соответствии с планом проведения врачебных конференций.

1.4. Обеспечение врачей приемного отделения, отделений стационара, врачей на амбулаторном приеме, клинико-диагностической лаборатории, отделения неотложной медицинской помощи, Станций скорой и неотложной медицинской помощи (бригады и пр.) списком стран "Распространение малярии в странах мира и химиопрофилактика" и Перечнем показаний к обследованию на малярию.

1.5. Ежегодно проводить анализ заболеваемости малярией (за прошедший год).

1.6. Ежеквартально проводить контроль ведения медицинской документации у лихорадящих больных ("Медицинская карта стационарного больного", ф. N 00-1/у, "Медицинская карта амбулаторного больного", ф. N 025/у-87, "История развития ребенка", ф. N 112/у).

2. Выборочная проверка медицинской документации:

2.1. Наличие и качество сбора эпидемиологического анамнеза с отметкой в медицинской документации ("Медицинская карта стационарного больного", ф. N 00-1/у, "Медицинская карта амбулаторного больного", ф. N 025/у-87, "История развития ребенка", ф. N 112/у) с указанием страны и периода пребывания в течение последних 3 лет.

2.2. Ведение учета лихорадящих больных.

2.3. Выполнение показаний к обследованию крови на малярию и сроков назначений:

— лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение последних трех лет, с любым из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия — в день обращения за медицинской помощью;

— лица лихорадящие и с неустановленным диагнозом, — в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время года;

— больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры несмотря на проводимое лечение — в соответствии с установленным диагнозом;

— реципиенты — при повышении температуры в последние три месяца после переливания крови;

— лица, проживающие в активном очаге, — при любом повышении температуры.

2.4. Оформление направлений на лабораторное исследование крови на малярию, соблюдение сроков забора крови и результатов просмотра.

2.5. Сверка с данными лабораторного журнала ф. 252/у "Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований".

2.6. Соблюдение сроков доставки препаратов крови на контроль в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве".

3. Проведение разъяснительной работы с лицами, выезжающими в страны, неблагополучные по малярии, и назначение химиопрофилактики.

4. Оценивается порядок ведения больного при подозрении на заболевание малярией:

— сбор эпидемиологического анамнеза (пребывание на территории, неблагополучной по малярии, в течение последних 3 лет, повышение температуры в последние 3-5 дней до обращения, переливание крови в течение 3 месяцев);

— измерение температуры и назначение исследования крови на малярию;

— незамедлительное исследование крови на малярию, о результатах исследования сообщить лечащему врачу.

При невозможности исследования крови в день обращения (вечернее, ночное время суток, выходные и праздничные дни) при подозрении на тропическую малярию госпитализировать в специализированный стационар с диагнозом "подозрение на малярию", при тяжелой клинической картине, не дожидаясь результата исследования, лечение начинают незамедлительно после взятия крови;

— лечение больных малярией проводится только в условиях стационара;

— информацию о каждом случае подозрения, установления диагноза малярии, паразитоносительства медицинские организации независимо от ведомственной принадлежности и организационно-правовых форм, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой, направляют в установленном порядке в отдел государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве";

— внести данные в Журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 60/у).

5. Подготовка кадров:

5.1. Лекция "Малярия: Диагностика, лечение и профилактика" — 1 раз в три года (апрель — май).

5.2. Обсуждение действующих нормативных документов и недостатков в работе медицинской организации по диагностике, лечению и профилактике малярии на врачебной конференции — ежегодно (апрель — май).

5.3. Направление врачей клинико-диагностической лаборатории на цикл повышения квалификации "Лабораторная диагностика паразитарных болезней" (1 раз в 5 лет).

5.4. Изучение нормативно-методических документов по профилактике малярии с вновь принятыми на работу медицинскими работниками (под личную подпись).

6. Качество ведения Журнала учета инфекционных заболеваний (ф. 60/у) — персональный учет больных, полнота и сроки передачи информации в ОГРЗ.

7. Санитарно-просветительная работа.

Карта эпидемиологического обследования заполняется на каждого больного малярией или паразитоносителя. Заполнению подлежат все предусмотренные картой пункты, за исключением пп. 31-39. Разъяснения даны к отдельным пунктам в связи со специфическими особенностями малярии.

Пункт 1. Окончательный диагноз (по МКБ10). Дать классификацию случая с указанием видовой формы (трехдневная, тропическая, овале-малярия, четырехдневная), происхождения (местный, вторичный от завозного, завозной из-за рубежа, завозной из других административных территорий России, прививной) и формы проявления (ранние: первичные проявления короткой инкубации, поздние: первичные проявления длительной инкубации, рецидив, паразитоноситель).

Пункт 2. Вид, тип возбудителя. Указать латинское название вида возбудителя или видов при смешанной инфекции.

Пункт 3. Больной: местный, приезжий (в т.ч. иностранец) — подчеркнуть, указать дату приезда и откуда прибыл.

Пункт 10. Указать все медицинские организации, куда обращался и где выявлен больной.

Пункт 12. Указать полное название учреждения, приславшего сообщение о больном, и дату.

Пункт 13. Указать первоначальный диагноз при обращении больного.

Пункт 15. Указать, как выявлен больной (вызов врача на дом, амбулаторный прием, в стационаре, профилактическое обследование — контактный в очаге, студент-иностранец и пр.).

Пункт 17. Указать дату заболевания со слов больного.

Пункт 21. Указать дату лабораторного подтверждения диагноза.

Пункт 26. Указать даты взятия препаратов крови, доставки в лабораторию (наименование учреждения и лаборатории, просмотра в лаборатории), указать вид, формы разных стадий развития возбудителя и уровень паразитемии.

Пункт 27. Указать препарат и сроки проведения больным химиопрофилактики за рубежом и в РФ, качество проведения (регулярность, длительность, соблюдение дозировок).

Пункт 27а. Подчеркнуть соответствующий пункт, где могло произойти заражение. Указать страну, провинцию или область (для завозных) или полный адрес и даты пребывания.

В разделе "Прочие" указать, болел ли ранее малярией, каким видом, где, когда.

Пункт 30. Лица, которые могли быть источником заражения. Для завозных случаев не заполняется. Указать число больных малярией в очаге за последние 2 года с указанием предполагаемых источников заражения (больные малярией, паразитоносители, доноры), как местных, так и завозных.

Пункт 39. Указать виды переносчиков малярии в очаге.

Пункт 40. Указать наличие и площадь анофелогенных водоемов в очаге и примыкающих к нему территориях в радиусе 3 км.

Пункт 41. В зависимости от ситуации указать начало сезона эффективной заражаемости комаров и сезона передачи малярии в текущем году и дату окончания сезона эффективной заражаемости комаров и сезона передачи. При выявлении больного малярией до начала сезона передачи малярии в текущем году указать дату окончания спорогонии (сезона передачи) в предыдущем году.

Пункт 42. Указать наличие и вид малярийных комаров в жилых и хозяйственных помещениях, их плотность на одно помещение. Отметить вид, возраст и обилие личинок малярийных комаров на пробу в очаге трехдневной малярии в сезон передачи.

Пункт 43. Указать результаты паразитологического исследования препаратов крови и лиц, обследованных по эпидпоказаниям. Сколько лиц обследовано и в каком количестве хозяйств, квартир.

Пункт 44. Указать число лиц, получивших предварительное лечение подозрительных на малярию лиц в очаге однократной дозой хлорохина (только в сезоне передачи малярии), даты начала и окончания сезонной химиопрофилактики хлорохином и межсезонного профилактического лечения примахином, число лиц, подлежащих и фактически охваченных мероприятиями (проводится по согласованию с Управлением Роспотребнадзора по городу Москве).

Пункт 45. "Текущая дезинфекция" — указать препарат, применяемый при имагицидной обработке помещений, даты проведения обработок по энтомологическим показаниям; "Заключительная дезинфекция" — указать препарат, даты проведения обработок; "Дезинфекция" — указать наименование препарата, дозировки при ларвицидных обработках водоемов, даты обработок.

Заболевание в очаге: указать вид очага (псевдоочаг, потенциальный очаг, новый активный, новый стойкий, активный стойкий), отметить место заражения (по месту жительства, отдыха, работы и т.д.), завозной или местный случай.

Указать Ф.И.О. проводившего эпидрасследование.

Малярия — тяжелое трансмиссивное инфекционное заболевание, широко распространенное в странах с тропическим и субтропическим климатом, вызываемое тканевым паразитом ряда плазмодиев.

Заражение происходит при укусах малярийных комаров, зараженных плазмодием, при переливании крови, от матери плоду.

Известны 4 формы малярии: трехдневная, четырехдневная, овале, тропическая. Наиболее опасной является тропическая малярия, которая при позднем обращении к врачу может привести к летальному исходу.

Инкубационный (скрытый) период — от 7 до 30 дней при тропической малярии и до 3 лет при других формах.

Симптомы — повышение температуры тела (в некоторых случаях температура не достигает высоких цифр), озноб, сильное потоотделение, головная боль, слабость.

Необходимо помнить, что ранние проявления малярии сходны с первыми признаками других заболеваний. Диагноз может поставить только врач после проведения лабораторного исследования крови.

При тропической малярии без проведения своевременного специфического лечения возможен смертельный исход в очень короткий срок от начала заболевания (5-7 дней).

С целью профилактики необходимо регулярно принимать противомалярийные препараты при посещении эндемичной территории: "Делагил" ("Хлорохин") при риске заражения трехдневной малярией или "Мефлохин" ("Лариам") при риске заражения тропической малярией. Прием препаратов следует начинать за 1 неделю до выезда в "тропики", продолжать весь период пребывания и в течение 3 недель после возвращения. В день приема препарата запрещается употреблять алкоголь, водить автомобиль, заниматься работой и видами спорта, требующими повышенной концентрации внимания.

Выбор препарата зависит от страны пребывания, доза определяется врачом.

Во время пребывания в странах, неблагополучных по малярии, необходимо оберегать себя от укусов комаров. С этой целью в сумеречное и вечернее время рекомендуется применять репелленты (отпугивающие средства), которыми обрабатываются кожные покровы и одежда. Использовать в соответствии с инструкцией.

Для предотвращения залета комаров в помещение окна и двери должны быть засетчены, во время сна целесообразно пользоваться пологами. Для обработки внутренних помещений используются электрофумигаторы, противомоскитные спирали, распылители (аэрозоли) и другие средства. Кроме того, можно использовать букетики ромашки, которые будут отпугивать комаров в течение 5-7 дней. Народные средства, отпугивающие комаров: запахи гвоздики, эвкалипта, базилика, аниса — используются в виде масел для нанесения на кожные покровы или капнуть каплю масла на источник огня (в камин, печку, костер, сковородку).

Необходимо помнить, что в течение 3 лет после возвращения на родину из страны, неблагополучной по малярии, при каждом повышении температуры тела следует немедленно обращаться в медицинскую организацию и сообщить врачу о том, что Вы были в стране с тропическим климатом.