Без рубрики
О Порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС
Приказ МОФОМС от 29.04.2011 N 91
Документ утратил силу
Cтр. 1
В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, постановлением Правительства Московской области от 19.04.2011 N 325/15 об утверждении Программы модернизации здравоохранения Московской области и в целях осуществления оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, приказываю:
1. Утвердить Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 01.05.2011.
3. Приказы МОФОМС от 31.12.2010 N 306 "О временном порядке оплаты медицинской помощи в 2011 году" и от 18.02.2011 N 25 "О внесении изменений во Временный порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС, утвержденный приказом МОФОМС от 31.12.2010 N 306" считать утратившими силу с даты вступления в действие настоящего приказа.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Исполнительный директор Г.А. Антонова
Приложение к приказу МОФОМС от 29 апреля 2011 г. N 91
ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
1. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС (далее — Порядок оплаты), разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н, Типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1185н, действующим Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС и регламентирует взаимодействие между участниками <1> обязательного медицинского страхования по организации оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по Московской областной программе ОМС (далее — Программа ОМС).
———————————
<1> Согласно п. 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее — Закон) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, осуществляется в рамках заключенного Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Договор ООМП) между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, медицинская организация предоставляет страховой медицинской организации в установленные Договором ООМП сроки реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи.
2. В настоящем Порядке оплаты используются следующие термины и определения:
2.1. Застрахованные лица — граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" <2>.
———————————
<2> Статья 10 Закона.
2.1.1. Физическое лицо, проживающее (постоянно или временно) на территории Московской области, в отношении которого не установлено наличие у него действующего полиса или временного свидетельства в период обращения в медицинскую организацию, в рамках настоящего Порядка оплаты определяется как застрахованное лицо, не осуществившее выбор СМО.
2.2. "Прикрепленные" граждане — застрахованные лица, обслуживаемые в конкретной медицинской организации Московской области по месту жительства или работы на основании именных списков, сформированных в медицинских организациях в соответствии с действующим законодательством и нормативными правовыми актами, регламентирующими порядок прикрепления граждан к медицинским организациям.
2.3. Полис обязательного медицинского страхования <3> (далее — полис ОМС) — документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
———————————
<3> Статья 45 Закона.
2.3.1. Временное свидетельство <4> — свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС и удостоверяющее право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
———————————
<4> Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом установлен Правилами обязательного медицинского страхования (далее — Правила ОМС), утвержденными приказом МЗСР РФ от 28.02.2011 N 158н.
2.4. Медицинская организация в сфере обязательного медицинского страхования <5> (далее — Медицинская организация) — медицинская организация любой организационно-правовой формы, имеющая право на осуществление медицинской деятельности и включенная в реестр <6> медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
———————————
<5> Статья 15 Закона.
<6> Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинской организации установлены Правилами ОМС.
2.4.1. Структурное подразделение — медицинская организация, входящая в состав медицинской организации — юридического лица, не являющаяся самостоятельным юридическим лицом и имеющая самостоятельные классификационные признаки (группа, категория оплаты), определяющие уровень (величину) применяемых тарифов ОМС.
2.5. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования <7> (далее — СМО) — страховая организация, имеющая лицензию на осуществление деятельности по медицинскому страхованию, выданную в установленном порядке.
———————————
<7> Статья 14 Закона.
2.6. Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс таких вмешательств, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и проводимых медицинскими работниками.
Медицинская услуга является единицей учета оказанной медицинской помощи и имеет соответствующий тариф согласно приложениям к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС (далее — ГТС).
2.7. Медицинская помощь — комплекс медицинских услуг. Медицинская помощь подразделяется по видам, условиям и форме оказания. Медицинская помощь по видам, условиям и в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предоставляется гражданам без взимания платы.
2.8. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении Московской области (далее — НРУЗ МО) — классификатор кодов и наименований простых, сложных и комплексных медицинских услуг, применяемых Медицинскими организациями при оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощи по Программе ОМС.
2.9. Кодификатор медицинских услуг — упорядоченный перечень медицинских услуг, оплачиваемых по Программе ОМС, который содержит следующие обязательные данные:
— код медицинской услуги (данный код применяется в приложениях к ГТС, определяющих тарифы, используемые при оплате медицинских услуг);
— наименование медицинской услуги;
— единицу измерения и оплаты (койко-день, пациенто-день, посещение, медико-экономический стандарт и т.д.).
Кодификатор медицинских услуг может содержать дополнительные данные:
— краткое наименование медицинской услуги;
— особенности применения медицинской услуги (возраст, пол, рекомендуемые профили и специальности, вид помощи, условия оказания и т.п.);
— период действия (применения) медицинской услуги;
— другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Порядком оплаты.
Кодификатор медицинских услуг ведется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области (далее — ТФОМС МО) и представляется всем участникам обязательного медицинского страхования в виде и формате справочника нормативно-справочной информации (далее — НСИ) "Медицинские услуги" для использования в автоматизированных информационных системах (далее — АИС), применяемых в системе ОМС Московской области.
2.10. Стандарт медицинской помощи — документ, содержащий совокупность медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи гражданину при определенном заболевании (состоянии) определенной степени тяжести в качестве стандартизированной технологии диагностики и лечения заболевания (или группы однородных заболеваний).
2.10.1. Медико-экономический стандарт (далее — МЭС) — стоимостное выражение стандартизированной технологии диагностики и лечения заболевания (или группы однородных заболеваний).
2.11. Средства за оказанную медицинскую помощь (далее — ОМП) — объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС, полученный Медицинскими организациями на основании заключенных Договоров ООМП в соответствии с установленными тарифами.
В объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь не включаются средства резерва финансирования предупредительных мероприятий СМО, полученные Медицинскими организациями.
2.12. Способы оплаты медицинской помощи:
2.12.1. "Объемный" способ оплаты — способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь, полученный Медицинскими организациями, зависит от объема (количества) оказанных медицинских услуг и тарифов ОМС, согласованных в установленном порядке.
2.12.2. "Подушевой" способ оплаты — способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь, полученный Медицинскими организациями, зависит от числа и половозрастного состава граждан, "прикрепленных" к Медицинским организациям, и размера подушевого тарифа ОМС.
2.13. Типы дневных стационаров:
2.13.1. ДСС — стационарозамещающая медицинская помощь, организованная при стационаре.
2.13.2. ДСП — стационарозамещающая медицинская помощь, организованная при поликлинике.
2.13.3. СД — стационарозамещающая медицинская помощь, организованная на дому.
2.14. Длительность лечения (срок лечения):
2.14.1. Средняя длительность (Д ) - нормативная средняя длительность слечения, определенная для каждого МЭС. 2.14.2. Минимальная длительность (Д ) - нормативная минимально миннеобходимая длительность лечения, при которой возможно выполнение объемавсех обязательных лечебных и диагностических мероприятий по каждому МЭС для
достижения запланированного результата. 2.14.3. Максимальная длительность (Д ) - нормативный максимальный максрок длительности лечения, при котором гарантируется выполнение объема всехобязательных и необходимых дополнительных лечебных и диагностическихмероприятий по каждому МЭС для достижения запланированного результата. 2.15. Законченный случай по МЭС (далее - Законченный случай) - случай,фактическая длительность которого (Д ) от момента начала лечения до его Фокончания (выписки, перевода в другую Медицинскую организацию или другоепрофильное отделение) находится в диапазоне от минимальной до максимальнойдлительности по МЭС (Д <= Д <= Д ) при условии выполнения объема мин Ф макмедицинской помощи, предусмотренного МЭС. 2.16. Прерванный случай по МЭС (далее - Прерванный случай) - случайоказания медицинской помощи с фактической длительностью лечения менее Д минпо МЭС (Д < Д ) и невозможностью вследствие этого выполнения Ф минстандартизированного объема медицинских мероприятий.
2.17. Кодификатор МЭС — упорядоченный перечень МЭС, оплачиваемых по Программе ОМС, и содержащий следующие обязательные данные:
— код МЭС (данный код применяется в приложениях к ГТС, определяющих тарифы);
— наименование МЭС;
— единицу учета и оплаты;
— перечень клинических диагнозов в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (далее — МКБ-10);
— коэффициент частичной компенсации расходов по МЭС;
— минимальную, среднюю и максимальную нормативные длительности по МЭС.
Кодификатор МЭС может содержать дополнительные данные:
— краткое наименование МЭС;
— особенности применения МЭС (возраст, пол, рекомендуемые профили и медицинские специальности, вид медицинской помощи, условия оказания, наличие в МЭС операционных и анестезиологических пособий, индивидуальное, групповое или общее использование МЭС и т.д.);
— период действия (применения) МЭС;
— другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Порядком оплаты.
Кодификатор МЭС ведется ТФОМС МО и передается всем участникам обязательного медицинского страхования в виде и формате справочников НСИ ("Медицинские услуги"; "Медико-экономические стандарты"; "Соответствие МЭС коду МКБ-10"; "Соответствие МЭС виду и условиям оказания медицинской помощи"; "Медицинские услуги") для использования в АИС, применяемых в системе ОМС Московской области.
2.18. Диагноз заключительный клинический:
2.18.1. Основной диагноз (DS - нозологические формы, которые сами по 1себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам,обусловливающим клинику заболеваний и обращение за медицинской помощью. 2.18.2. Диагноз осложнения (DS ) - синдромы, устойчивые 2симптомокомплексы и патологические процессы, патогенетически связанные сосновным заболеванием, но дающие необычную для данной болезни картину,неблагоприятные последствия верно выполненных и показанных медицинскихмероприятий, в том числе оперативных пособий. 2.18.3. Сопутствующий диагноз (DS ) - заболевания, непосредственно не 3связанные с основным заболеванием, не оказавшие влияние на его развитие итечение и не имеющие собственных осложнений. 2.19. Тарифы ОМС, применяемые в рамках настоящего Порядка оплаты: 2.19.1. Базовый тариф (Т ) - тариф на медицинские услуги, в том числе бзМЭС, согласованный Московской областной согласительной комиссией поопределению тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС граждан(далее - Тарифная комиссия) и зафиксированный в соответствующих приложенияхк ГТС. Базовый тариф может быть выражен в баллах (Т ) или денежной форме бл(Т ). бз 2.19.2. Детский тариф - базовый тариф, используемый исключительно приоплате медицинской помощи, оказанной пациентам, не достигшим возраста 18лет (совершеннолетия) на дату врачебного посещения, дату начала случаялечения или госпитализации в стационар или дневной стационар любого типа. 2.19.3. Тариф прерванного случая (Т ) - тариф, полученный расчетным псспособом из соответствующего базового тарифа и используемый для оплатыПрерванного случая.
2.19.4. Согласованный тариф (Тс) - тариф, полученный расчетнымспособом из соответствующего базового тарифа (Т ), тарифа Прерванного бзслучая (Т ) с учетом выполнения плановых объемов и (или) других пснормативных показателей и используемый для оплаты медицинских услуг.
2.19.5. Тариф по Программе модернизации здравоохранения Московской области — тариф, используемый при оплате стационарной медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания, установленными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии со способами оплаты в рамках мероприятий по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, реализуемых по Программе модернизации здравоохранения Московской области, и зафиксированный (в рублях) в соответствующих приложениях к ГТС:
— тариф на стандарт медицинской помощи, установленный Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и реализуемый в рамках Программы модернизации здравоохранения Московской области (приложение N 13 к ГТС);
— единый дополнительный тариф на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области, в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи (приложение N 14а к ГТС);
— единый тариф на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья (приложение N 14б к ГТС).
Единый дополнительный тариф на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи (приложение N 14а к ГТС), оплачивается за счет средств ТФОМС МО и за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС). Данный тариф является дополнительным к тарифам на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях профильными специалистами, установленным приложениями N 2а и N 2б к ГТС.
Единый дополнительный тариф, установленный приложением N 14а к ГТС, не применяется при оплате стоматологических медицинских услуг, оказываемых в амбулаторно-поликлинических условиях, и медицинских услуг, оказываемых в амбулаторно-поликлинических условиях, при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области.
2.20. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, — финансовый документ, представляемый Медицинской организацией в СМО и ТФОМС МО на оплату за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС и в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области.
2.20.1. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области, включая лиц, не осуществивших выбор СМО и распределенных для оплаты оказанной им медицинской помощи в соответствии с п. 3.2 настоящего Порядка оплаты (далее — Счет), представляется Медицинской организацией (юридическим лицом) в СМО по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку оплаты.
Счет на оплату медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области, включая лиц, не осуществивших выбор СМО и распределенных для оплаты оказанной им медицинской помощи в соответствии с п. 3.2 настоящего Порядка оплаты за счет средств бюджета ФОМС в рамках Программы модернизации здравоохранения Московской области в части повышения доступности амбулаторной медицинской помощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами, Медицинская организация предъявляет в СМО по форме согласно приложению N 4-1 к настоящему Порядку оплаты.
2.20.2. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами территории Московской области, включая жителей других субъектов Российской Федерации, обратившихся в Медицинскую организацию без полиса ОМС или временного свидетельства и предъявивших паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации (далее — Счет-"иногородние"), представляется Медицинской организацией (юридическим лицом) в ТФОМС МО (филиал) по форме согласно приложению N 5 к настоящему Порядку оплаты.
Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами территории Московской области, включая жителей других субъектов Российской Федерации, обратившихся в Медицинскую организацию без полиса ОМС или временного свидетельства и предъявивших паспорт гражданина РФ или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство и место регистрации, за счет средств бюджета ФОМС в рамках Программы модернизации здравоохранения Московской области в части повышения доступности амбулаторной медицинской помощи, в т.ч. предоставляемой врачами-специалистами, Медицинская организация предъявляет в ТФОМС МО (филиал) по форме согласно приложению N 5-1 к настоящему Порядку оплаты.
2.20.3. В Счета, указанные в пп. 2.20.1 и 2.20.2, для оплаты медицинской помощи за счет средств ФОМС включаются единые дополнительные тарифы на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области, установленные приложением 14а к ГТС.
Абзац исключен. — Приказ ТФОМС МО от 30.06.2011 N 142.
2.20.4. Счета представляются на бумажном носителе в одном экземпляре вместе с реестром счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в установленные договором ООМП сроки. Счет заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации и печатью Медицинской организации.
2.20.5. За медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области, включая лиц, не осуществивших выбор СМО и распределенных для оплаты оказанной им медицинской помощи в соответствии с п. 3.2 настоящего Порядка оплаты, страховая медицинская организация выставляет Счет за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Московской области, в ТФОМС МО по форме согласно приложению N 6 к настоящему Порядку оплаты.
Счет представляется на бумажном носителе в одном экземпляре и заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера и печатью СМО.
Вместе со Счетом СМО представляет в ТФОМС МО Реестр актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи в электронном виде в соответствии с организационно-технологическим регламентом информационного взаимодействия ТФОМС МО (далее — ОТР ИВ).
2.21. Реестр счетов <8> — сводный отчет, содержащий сведения о застрахованных лицах (пациентах) и оказанной им медицинской помощи во всех структурных подразделениях Медицинской организации (юридического лица).
———————————
<8> Образцы реестров счетов на оплату медицинской помощи в бумажной форме установлены приложениями 10, 12 к Методическим указаниям по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Председателем ФОМС А.В. Юриным 04.04.2011.
2.21.1. Реестр счетов формируется Медицинской организацией ежемесячно и представляется в СМО и ТФОМС МО вместе с соответствующим Счетом согласно пп. 2.20.1, 2.20.2 настоящего Порядка оплаты.
2.21.2. Реестры счетов представляются в виде электронных документов при гарантированной их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.
Электронные документы Реестра счетов представляют собой пакет файлов в формате, установленном ОТР ИВ, содержащих согласно Закону <9>, Порядку ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования <10>, Правилам ОМС, Техническим условиям информационного взаимодействия ТФОМС МО (далее — ТУ ИВ) и иным регламентирующим нормативным правовым актам сведения о Медицинских организациях, застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи (Реестр пролеченных пациентов, Реестр медицинских услуг, Реестр исполнителей медицинских услуг, Коэффициенты изменения тарифа, Протокол текущего месячного плана медицинской организации).
———————————
<9> Глава 10, статья 44.
<10> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н (зарегистрирован Минюстом России от 08.02.2011 N 19742).
2.21.3. Реестры счетов на бумажном носителе за подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания и печатью Медицинской организации представляются по специальному запросу в связи с наличием персональных сведений о застрахованном лице.
2.21.4. К Реестрам счетов обязательным приложением является Сводная справка, содержащая агрегированную информацию о структуре, тарифах и стоимости оказанной медицинской помощи и сформированная из соответствующего Реестра счетов (далее — Сводная справка).
Сводные справки формируются по формам, установленным приложениями N 7-8 к настоящему Порядку оплаты, и представляются в электронном виде и на бумажном носителе в одном экземпляре за подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации с расшифровкой подписей, указанием даты подписания и печатью Медицинской организации.
Сводные справки к Реестрам счетов в электронном виде включаются в отчетный Свод по плательщику согласно ОТР ИВ.
При применении Медицинской организацией "подушевого" способа оплаты (ОВП) формируется Отчет по списанию средств по форме согласно приложению N 9 к настоящему Порядку оплаты.
3. Применительно к отношениям, возникающим между участниками системы ОМС в рамках настоящего Порядка оплаты, страховые медицинские организации определяются следующим образом:
3.1. Страховые медицинские организации, заключившие Договоры на ООМПсо всеми Медицинскими организациями, выполняющими Программу ОМС (далее -СМО ). 1 СМО выполняют все обязательства в отношении застрахованных ими лиц в 1соответствии с Договором о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования (далее - Договор ФО), заключенным между СМО и 1ТФОМС МО. 3.2. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, неосуществившим выбор СМО, осуществляется всеми СМО пропорционально числу 1застрахованных ими лиц в данном муниципальном образовании в соответствии спорядком, установленным приложением N 10 к настоящему Порядку оплаты. 3.3. Страховые медицинские организации, заключившие Договоры на ООМП сМедицинскими организациями федеральной формы собственности и Медицинскимиорганизациями ведомственного подчинения, выполняющими государственный заказпо Программе ОМС (специализированная медицинская помощь), и выполняющиеобязанности, связанные с проведением медико-экономического контроля,медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качествамедицинской помощи и оплатой медицинской помощи, оказанной застрахованнымлицам этой СМО, застрахованным лицам других СМО, не имеющих Договоров ООМПс данной Медицинской организацией (далее - СМО ) при условии передачи СМО 2 2СМО части своих обязанностей в отношении застрахованных ими лиц, 1осуществляемых в соответствии с законодательством РФ, и застрахованнымлицам, не осуществившим выбор СМО и предъявившим документы, удостоверяющиеличность и подтверждающие гражданство и место регистрации. СМО осуществляют контроль правильности формирования Медицинской 2организацией текущего месячного плана (далее - ТМП) и расчета коэффициентасоответствия плановым объемам медицинской помощи (К ). С
4. Присвоение Медицинским организациям (структурным подразделениям) группы и категории оплаты для использования соответствующих групповых и индивидуальных тарифов ОМС осуществляется решением Тарифной комиссии и отражается в соответствующем приложении к ГТС.
5. Планы-задания для Медицинских организаций муниципальной и федеральной форм собственности и Медицинских организаций ведомственного подчинения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и выполняющих муниципальный заказ, формируются органами управления здравоохранением муниципальных образований Московской области в соответствии с муниципальными заказами, согласованными постоянно действующей Комиссией по организации и проведению согласования объемов медицинской помощи (далее — Согласительная комиссия).
Планы-задания для Медицинских организаций муниципальной формы собственности, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, согласованного Согласительной комиссией, формируются органами управления здравоохранением муниципальных образований Московской области в соответствии с полученными полномочиями по организации и оказанию специализированной помощи.
Планы-задания для Медицинских организаций областной формы собственности, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, формируются Согласительной комиссией.
Планы-задания для Медицинских организаций федеральной формы собственности и Медицинских организаций ведомственного подчинения, оказывающих специализированную медицинскую помощь в рамках государственного заказа, формируются Согласительной комиссией.
Предложения по внесению изменений в план-задание могут быть направлены Медицинскими организациями в срок до 15 числа месяца, предшествующего отчетному периоду, начиная с которого данные изменения должны быть учтены при формировании Медицинскими организациями отчетных документов за оказанные медицинские услуги.
5.1. План-задание Медицинской организации отражает:
5.1.1. Структуру Медицинской организации, в том числе структурные подразделения, имеющие иные группы и категории оплаты, чем Медицинская организация (юридическое лицо).
5.1.2. Виды медицинской помощи (первичная медико-санитарная или специализированная).
5.1.3. Условия предоставления медицинской помощи (в стационаре, в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в условиях дневных стационаров всех типов).
5.1.4. Профили, по которым запланирована медицинская помощь в соответствии с действующими лицензиями на медицинскую помощь.
5.1.5. Плановые показатели медицинской помощи — годовые объемы (койко-дни, пациенто-дни, посещения); кроме того, в условиях круглосуточного стационара — число госпитализаций (случаев) и средняя длительность госпитализации (с округлением до 1 знака после запятой).
5.1.6. Выполнение Медицинской организацией (структурным подразделением) государственного или муниципального заказов.
5.1.7. Для Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по МЭС, в плане-задании, кроме того, указывается число пациентов по классам болезней (по МКБ-10), сформированное на основе статистической структуры пациентов за прошлые годы или на основе прогнозируемой (планируемой) структуры пациентов.
5.2. Медицинские организации определяют квартальную и месячную долю плана-задания для проведения текущего мониторинга выполнения плановых объемов медицинской помощи.
Результаты текущего мониторинга учитываются при формировании заявки на изменение планов-заданий Медицинских организаций.
Квартальная (месячная) доля плана-задания имеет структуру плана-задания и формируется с учетом соответствующих действующих лицензий на медицинскую помощь.
6. В соответствии с утвержденным планом-заданием Медицинская организация формирует и передает в установленном порядке в ТФОМС МО квартальное распределение плана-задания для формирования квартального протокола стоимости.
При внесении изменений в план-задание Медицинская организация формирует и передает в установленном порядке в ТФОМС МО квартальное распределение плана-задания, учитывающее данные изменения.
Квартальное распределение плана-задания и его текущие измененияпередаются ТФОМС МО в СМО и СМО в электронном виде для контроля выполнения1 2 плановых объемов нарастающим итогом на конец года.
Плановая стоимость медицинской помощи (в рублях, с округлением до целого числа) определяется квартальным протоколом стоимости в соответствии с квартальной долей плана-задания медицинского учреждения.
Квартальный протокол стоимости содержит:
6.1. Плановую стоимость (в рублях, с округлением до целого числа) медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией (юридическим лицом):
— в условиях круглосуточного стационара;
— в условиях круглосуточного стационара по МЭС;
— в условиях круглосуточного стационара по стандартам медицинской помощи в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области;
— в амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе стоматология и общая врачебная практика (далее — ОВП);
— в Центрах здоровья;
— в окружных кабинетах пренатальной диагностики;
— в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи;
— в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья;
— в условиях дневных стационаров всех типов (суммарно);
— химиотерапия.
Плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи, отражается в Квартальном протоколе стоимости в разрезе источников финансирования (за счет средств бюджета ТФОМС МО и средств бюджета ФОМС).
6.2. Перечень Медицинских организаций, осуществляющих химиотерапию, утверждается решением Согласительной комиссии на основании приказа Министерства здравоохранения Московской области "О совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи" и отражается в соответствующем приложении к ГТС.
7. Медицинские организации (в том числе использующие способ оплаты за законченный случай лечения по МЭС) по согласованию с ТФОМС МО (филиалом) в рамках квартальной доли Плана-задания формируют ТМП, который оформляется Протоколом ТМП по форме, установленной приложением N 1 к настоящему Порядку оплаты.
7.1. Протокол ТМП формируется всеми Медицинскими организациями (в целом по юридическому лицу) и фиксирует плановую стоимость медицинской помощи, имеющей ограничения по оплате в рамках плановых объемов при использовании "объемного" способа оплаты.
В Протокол ТМП по стационарным (стационарозамещающим) условиям оказания не включается плановая сумма, связанная с расходами на оплату по химиотерапии. Сумма расходов на оплату по химиотерапии отражается в Протоколе ТМП в отдельной строке.
В Протокол ТМП по амбулаторно-поликлиническим условиям оказания не включаются:
— сумма Заявок (ОВП);
— плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья и окружных кабинетах пренатальной диагностики;
— плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой Медицинскими организациями в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи и диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья.
Суммы расходов по Заявкам (ОВП) отражаются в Протоколе ТМП в отдельной строке.
В Протокол ТМП по МЭС не включается плановая стоимость медицинской помощи, оказываемой Медицинскими организациями в рамках реализации Программы модернизации в части внедрения стандартов медицинской помощи.
7.2. Положительное сальдо, определяемое как разница между плановой и фактической стоимостью медицинской помощи нарастающим итогом, может использоваться при корректировке плановой стоимости Протокола ТМП для последующих периодов без изменения Плана-задания и Протокола стоимости.
7.3. Корректировка плановых показателей Протокола ТМП отчетного месяца допускается однократно до начала формирования Реестра счетов за отчетный месяц при условии отрицательного сальдо между плановой и фактической стоимостью отчетного месяца и наличия положительного сальдо (нарастающим итогом) за периоды, предшествующие отчетному месяцу. В этом случае Протокол ТМП отчетного месяца имеет признак "К" — корректированный.
8. Оплата за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС осуществляется по согласованным тарифам для всех Медицинских организаций (структурных подразделений) по единой формуле:
ОМП = О x Т , где: (1) Б С ОМП - объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь поПрограмме ОМС, полученный Медицинской организацией (в рублях, целое число); О - объем (количество) оказанных медицинских услуг: койко-дней, Бпациенто-дней, посещений, Законченных, Прерванных случаев (целое число); Т - согласованный тариф (в рублях, целое число). С
8.1. В рамках настоящего Порядка оплаты применяются следующие способы оплаты оказанных медицинских услуг:
8.1.1. В условиях стационара:
— оплата профильных койко-дней;
— оплата случая по МЭС (Законченного, Прерванного), в том числе по МЭС "Для диагнозов, отсутствующих в МЭС…";
— оплата случая лечения по стандарту медицинской помощи в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области;
— оплата дополнительных медикаментозных расходов по химиотерапии в расчете на 1 койко-день.
8.1.2. В амбулаторно-поликлинических условиях:
— оплата амбулаторно-поликлинических посещений;
— оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг по профилю "стоматология";
— "подушевое" финансирование амбулаторно-поликлинической помощи;
— оплата отдельных медицинских услуг, входящих в НРУЗ МО и имеющих собственный тариф;
— оплата медицинских услуг, оказываемых в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскому населению в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области, в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи по единым дополнительным тарифам;
— оплата медицинских услуг, оказываемых в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения Московской области, при проведении диспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охраны репродуктивного здоровья по единым тарифам.
8.1.3. В дневных стационарах всех типов:
— оплата профильных пациенто-дней;
— оплата случая лечения по МЭС (Законченного, Прерванного), в том числе по МЭС "Для диагнозов, отсутствующих в МЭС…";
— оплата дополнительных медикаментозных расходов по химиотерапии в расчете на 1 пациенто-день.
9. Базовые тарифы в балльной форме представления для использования в расчетах преобразуются в денежную форму по единой формуле:
Т = Т x Э x К , где: (2) бз бл к и Т - базовый тариф на медицинские услуги (в том числе МЭС), бзсогласованный Тарифной комиссией (в рублях, с округлением до целого числа); Т - базовый тариф в баллах (соответствующие приложения к ГТС); бл Э - эквивалент стоимости 1 балла, определяемый в соответствии с ГТС; к К - коэффициент, повышающий шкалу тарифа для отдельных Медицинских иорганизаций или их подразделений (профильных отделений). Размер иприменение К определяются решением Тарифной комиссии для конкретной иМедицинской организации, ее структурного подразделения или профильногоотделения с точностью до 3 знаков после запятой. В остальных случаях К иравен единице. 10. Тариф Прерванного случая определяется на основе базового тарифа поМЭС по следующей формуле: Т = Т x К , где: (3) пс бз мэс Т - тариф Прерванного случая (в рублях, с округлением до целого псчисла); Т - базовый тариф Законченного случая согласно приложению к ГТС (в бзрублях, с округлением до целого числа); К - коэффициент соответствия фактической и нормативной средней мэсдлительности, определяется отношением фактической длительности Прерванногослучая к нормативной средней длительности по данному МЭС (К = Д / Д ) и мэс Ф Срассчитывается Медицинской организацией для каждого Прерванного случая сточностью до 6 знаков после запятой. 11. Согласованный тариф для всего перечня медицинских услуг при"объемном" способе оплаты определяется по единой формуле: Т = Т x К , где: (4) С бз С Т - согласованный тариф (в рублях, с округлением до целого числа); С Т - базовый тариф (в рублях, с округлением до целого числа); бз К - коэффициент соответствия плановым объемам. С Для Прерванного случая лечения вместо Т применяется тариф Т . бз пс 12. Коэффициент соответствия плановым (согласованным) объемам (далее -К ) применяется при формировании Реестров счетов за медицинскую помощь, соказанную во всех Медицинских организациях системы ОМС Московской областипо всем видам и условиям оказания медицинской помощи с использованием"объемного" способа оплаты, кроме: - дополнительных расходов койко-дня или пациенто-дня при проведенииспецифической лекарственной терапии (химиотерапии); - медицинских услуг, оказываемых в Центрах здоровья и окружныхкабинетах пренатальной диагностики; - медицинских услуг, оказываемых в рамках реализации Программымодернизации здравоохранения Московской области: - в амбулаторно-поликлинических условиях при проведениидиспансеризации детей подросткового возраста (14-летних) с целью охранырепродуктивного здоровья, и оплачиваемых по единым тарифам; - в амбулаторно-поликлинических условиях взрослому и детскомунаселению в части обеспечения доступности амбулаторной медицинской помощи,и оплачиваемых по единым дополнительным тарифам; - при оказании стационарной помощи по тарифам на стандарты медицинскойпомощи, установленные Министерством здравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации. Расчет К осуществляется путем соотнесения плановой (С ) и фактической с П(С ) стоимости объема медицинских услуг в целом по Медицинской организации Ф(юридическому лицу) в разрезе условий оказания (круглосуточный стационар 1 2 3(К ), поликлиника (К ), дневные стационары всех типов (К ), при оплате с с с 4по МЭС (К ). с Плановая стоимость месячного объема медицинской помощи (С ) в разрезе Пусловий оказания определяется ТМП Медицинской организации (юридическоголица). В случае совмещения в одной Медицинской организации (юридическом лице)условий предоставления медицинских услуг по МЭС и койко-дню (пациенто-дню)плановая стоимость медицинских услуг по МЭС выделяется в квартальномпротоколе и текущем месячном плане отдельной строкой (суммой) ирассчитывается единый К по всем случаям оплаты по МЭС. с Фактическая стоимость медицинской помощи (С ) рассчитывается в рублях Фна основе данных по оказанным медицинским услугам согласно Реестрам счетовза отчетный период по всем СМО, без учета стоимости фактических объемов: - по химиотерапии; - медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья и окружныхкабинетах пренатальной диагностики; - медицинской помощи, оказываемой в рамках реализации Программымодернизации здравоохранения Московской области. При определении фактической стоимости медицинской помощи применяетсясоответствующий Т (в рублях). Для Прерванного случая применяется тариф бзТ (кроме МЭС из приложения N 13 к ГТС). пс Для случаев лечения в рамках реализации Программы модернизацииздравоохранения Московской области применяется тариф или единыйдополнительный тариф из соответствующего приложения ГТС. Если С меньше или равно С , то К принимает значение, равное Ф П сединице. Если С больше С , то К определяется отношением С к С (К = С / Ф П с п Ф с ПС ) и принимает расчетное значение меньше единицы. Ф Значение К округляется до 8 знаков после запятой. с Расчет К осуществляется Медицинской организацией (юридическим лицом) си указывается в Сводной справке к Реестру счетов. Значение К используется при формировании согласованного тарифа для свсех форм отчетности в бумажном и электронном виде. 13. Порядок проверки и применения К осуществляется следующим образом: с
13.1. Медицинская организация (юридические лица):
— формирует или корректирует ТМП и представляет в филиал ТФОМС МО на бумажном носителе в одном экземпляре;
— формирует реестры счетов, сводные справки и отчеты по списанию средств (ОВП) с учетом действующих протоколов ТМП в соответствии с ТУ и ОТР ИВ и не позднее трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет их в СМО по электронной почте для проведения форматно-логического контроля целостности данных;
- при выявлении СМО ошибок целостности представленных данныхинформационного обмена, исправление которых влечет за собой изменениесводных справок и значений К , исправляет ошибки, уведомляет СМО о спересдаче реестров счетов и счетов и осуществляет повторное формирование ирассылку реестров счетов и счетов; - при отсутствии ошибок целостности данных в сводных справках,подтвержденных протоколами форматно-логического контроля от СМО, направляетпо электронной почте в филиал ТФОМС МО сводные справки и отчеты по списаниюсредств ОВП в файлах форматов .xls, .doc (версии не выше 2003) или .pdf повсем СМО для проверки расчета К и формирования приложений к протоколу сзаседания муниципальной межведомственной Комиссии по координациидеятельности субъектов и участников в системе ОМС в Московской области; - при выявлении ошибки филиалом ТФОМС МО в расчете К исправляет сошибки, приведшие к неверному расчету К , направляет в СМО и филиал ТФОМС сМО новый протокол ТМП в случае его изменения, осуществляет повторноеформирование сводных справок и направление их в филиал ТФОМС МО дляповторной проверки К , после получения уведомления от ТФОМС МО о сположительном результате проверки К направляет в СМО измененные сводные ссправки, реестры счетов и новые счета; - при положительном результате проверки К после получения уведомления сот ТФОМС МО не позднее следующего рабочего дня после проведения проверкипредставляет сводные справки на бумажном носителе в одном экземпляре вфилиал ТФОМС МО для визирования, которые могут быть представлены СМО назаседании муниципальной межведомственной Комиссии по координациидеятельности субъектов и участников в системе ОМС в Московской области. 13.2. Филиал ТФОМС МО: - осуществляет проверку правильности применения ТМП и расчета К в стечение одного рабочего дня после получения от Медицинской организациисводных справок; - уведомляет Медицинскую организацию о результатах проверки К не спозднее одного рабочего дня после получения данных и дает рекомендации покорректировке ТМП; - при положительном результате проверки К визирует сводные справки с(директором или уполномоченным сотрудником филиала); - осуществляет подготовку приложений к протоколу заседаниймуниципальной межведомственной Комиссии по координации деятельностисубъектов и участников в системе ОМС в Московской области на основе данныхоб объемах оказанной медицинской помощи, полученных от Медицинскихорганизаций. 13.3. ТФОМС МО (Управление экономических расчетов): - проверяет ТМП и расчет К по сводным справкам Медицинских сорганизаций в течение одного рабочего дня после получения данных изМедицинских организаций; - уведомляет Медицинскую организацию о результатах проверки К не спозднее одного рабочего дня после получения данных и дает рекомендации покорректировке ТМП; - при положительном результате проверки К визирует сводные справки с(сотрудником Управления экономических расчетов). 14. При "подушевых" способах оплаты (например, ОВП) применяетсякоэффициент списания полученных средств (далее - К ), который определяется спотношением суммы, полученной Медицинской организацией (юридическим лицом),использующей "подушевой" способ оплаты, от СМО на отчетный месяц, к сумме,рассчитанной исходя из объема оказанной медицинской помощи (с "подушевым"способом оплаты в целом по юридическому лицу) за тот же отчетный месяц исоответствующей базовой части "объемного" тарифа (в рублях). Расчет К осуществляется Медицинской организацией (юридическим лицом). сп Для расчета К для СМО учитывается медицинская помощь, оказанная сп 1лицам, застрахованным данной СМО, а также застрахованным лицам, не подавшимзаявления о выборе (замене) СМО и предъявившим паспорт гражданина РФ илииные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие гражданство иместо регистрации, распределенным для оплаты оказанной им медицинскойпомощи в данную СМО в соответствии с п. 3.2 настоящего Порядка оплаты. 1 Рассчитанное значение К (с округлением до 8 знаков после запятой) спприменяется при формировании Отчета по списанию средств. 15. В рамках настоящего Порядка оплаты определена следующая схемафинансирования Медицинских организаций СМО (СМО , СМО ): 1 2 15.1. Аванс - окончательный расчет, предусматривающий авансированиеМедицинских организаций и оплату предъявленных Счетов и Реестров счетов наоплату медицинской помощи в размере и в сроки, установленные Договором ООМПи нормативными документами ТФОМС МО (в том числе ОВП 100% по заявке на"подушевое" финансирование). 15.2. Заявка на "подушевое" финансирование формируется Медицинскойорганизацией (юридическим лицом) по форме, установленной приложением N 2 кнастоящему Порядку оплаты, для каждой СМО на основе списков застрахованных 1лиц Московской области, "прикрепленных" к Медицинской организации (по ОВП),представляемых Медицинской организацией в СМО в электронном виде, и 1передается по акту приема-передачи. 15.2.1. Если списочная численность "прикрепленных" лиц, застрахованныхСМО , составляет менее 5% от общей списочной численности "прикрепленного" к 1Медицинской организации (юридическому лицу) населения, заявка на"подушевое" финансирование для СМО , не формируется. Оплата медицинской 1помощи по ОВП, оказанной лицам, застрахованным данной СМО , осуществляется 1"объемным" способом по согласованному тарифу. 15.2.2. Сумма Заявки на "подушевое" финансирование Медицинскойорганизации (ОВП) определяется по следующей формуле: С = SUM (Ч x Н ) x К - С , где: (6) З i i эф зд С - сумма Заявки на следующий месяц (в рублях, с округлением до Зцелого числа); Ч - численность прикрепленного населения i-й возрастной группы; i Н - подушевой тариф ОМС для i-й возрастной группы; i К - коэффициент эффективности Медицинской организации (ОВП); эф С - сумма задолженности по списанию средств Медицинской организации зд(в рублях, округляется до целого числа) (полученные средства не списаны). 15.2.3. Определение квартального (ежемесячного) коэффициентаэффективности Медицинской организации (ОВП) осуществляется в соответствии скритериями эффективности, определенными нормативными документами МЗМО иТФОМС МО. Для вновь вводимых ОВП значение К в течение первых двух кварталов эфработы принимается равным единице. При отсутствии соответствующих нормативных документов, определяющихкритерии эффективности, К равен единице. эф 15.3. При наличии у Медицинской организации двух и более авансирующихСМО ТФОМС МО рассчитывает коэффициенты потребления плановых объемов(далее - К ) для каждой СМО на основании данных по суммам Реестров птсчетов (соответствующих Счетам согласно п. 2.20.1 настоящего Порядкаоплаты) за три предыдущих месяца (среднее значение) и доводит их досведения авансирующих СМО по форме, установленной приложением N 3 кнастоящему Порядку оплаты. 15.4. Медицинская организация на основе данных учета оказанноймедицинской помощи ежемесячно формирует Реестры счетов с приложениемСводных справок и соответствующие им Счета на оплату для "объемного"способа оплаты и с приложением Отчета по списанию средств (ОВП) для"подушевого" способа оплаты. Юридическая сила документов в электроннойформе подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии сзаконодательством Российской Федерации. 15.4.1. При формировании Реестров счетов применяются согласованныетарифы (Т ) и тарифы по Программе модернизации здравоохранения Московской
Страницы документа: