Без рубрики

Об объявлении протокола ведения больных и утверждении стандартов амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периодах

Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 22.10.2007 N 1006-р

Cтр. 1
В целях дальнейшего совершенствования организации и качества оказания медицинской помощи больным с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периодах, а также повышения эффективности работы профильных отделений городских лечебно-профилактических учреждений:
1. Объявить:
1.1. Утвержденный протокол ведения больных с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периодах (приложение N 1).
2. Утвердить:
2.1. Стандарты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи больным с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периодах (приложение N 2).
2.2. Стандарты стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периодах (приложение N 3).
3. Начальникам управлений здравоохранения административных округов г. Москвы, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения:
3.1. Организовать изучение настоящего Протокола ведения больных, а также Стандартов амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периодах с профильными специалистами.
Срок — 1 мес.
3.2. Осуществлять постоянный контроль за выполнением Протокола ведения больных, а также Стандартов амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периодах.
4. Профильным внештатным главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы оказывать методическую помощь начальникам управлений здравоохранения административных округов г. Москвы и руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения по внедрению указанных документов в практическую работу.
5. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы В.А. Шевченко.

Руководитель Департамента здравоохранения города Москвы А.П. Сельцовский

Приложение N 1 к распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 22 октября 2007 г. N 1006-р

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Департамента здравоохранения города Москвы А.П. Сельцовский

СОГЛАСОВАНО

Председатель Ученого медицинского совета Департамента здравоохранения города Москвы 21 сентября 2007 г. Л.Г. Костомарова

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ СПИННОГО МОЗГА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Данный протокол определяет гарантированный перечень организационных, диагностических, лечебных и реабилитационных процедур, подлежащих выполнению при оказании медицинской помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга в восстановительном и позднем периодах.
2. Настоящий протокол рекомендован для больниц восстановительного лечения, отделений восстановительного лечения многопрофильных больниц, специализированных реабилитационных центров для больных с травматической болезнью спинного мозга.
3. Обязательные процедуры — это минимальный уровень, ниже которого медицинская помощь недопустима. Дополнительные исследования и лечебно-реабилитационные мероприятия проводятся по показаниям и зависят от категории и возможностей ЛПУ.
4. Сроки стационарного лечения, указанные в протоколе, соответствуют средним срокам, в течение которых может быть достигнут требуемый результат реабилитационного лечения при соблюдении медицинской технологии.
5. Протокол должен периодически пересматриваться и дополняться новыми рекомендациями главных профильных специалистов.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы травматической болезни спинного мозга обусловлена отчетливой тенденцией увеличения в последнее десятилетие количества больных, пострадавших в результате промышленного или транспортного травматизма, а также от огнестрельных ранений. По данным Всемирной организации здравоохранения число больных с поражением спинного мозга составляет около 30 человек на 100000 населения. В России численность больных с последствиями травм спинного мозга ежегодно увеличивается до 8 тысяч человек, признанных инвалидами первично, что, несомненно, требует значительных экономических затрат государства на их лечение и реабилитацию. По данным главного нейрохирурга Департамента здравоохранения г. Москвы В.В. Крылова и соавторов (2004) пациенты с острой позвоночно-спинномозговой травмой составляют 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения, а у 50% больных она сочетается с повреждениями других органов и тканей.
Сложный комплекс структурно-функциональных изменений центральной и периферической нервной системы, возникающий при механической травме спинного мозга, а также нарушения деятельности внутренних органов и систем объединяют в единую нозологическую форму — травматическую болезнь спинного мозга (ТБСМ). Травматическая болезнь спинного мозга является системным поражением, включающим в себя не только нарушение функции спинного мозга и внутренних органов и систем организма, но и психические изменения, возникающие вследствие разрушения сложившихся в течение жизни стереотипов, и, как следствие, социальную дезадаптацию. Несмотря на большую распространенность, частую летальность и высокую инвалидизацию трудоспособного населения, отсутствуют единые подходы к диагностике, восстановительному лечению, медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации больных в восстановительном периоде ТБСМ, что затрудняет выбор тактики и методов реабилитационного процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА:

По срокам

1. Острый период (первые 3 суток).
2. Ранний период (от 3 суток до 4 недель).
3. Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев).
4. Восстановительный период (после 3 месяцев).
5. Поздний период (более 3 лет).

По видам повреждения невральных структур

1. Сотрясение спинного мозга и/или спинномозговых нервов.
2. Ушиб спинного мозга и/или спинномозговых нервов:
легкой степени;
средней тяжести;
тяжелой степени.
3. Сдавление спинного мозга и/или спинномозговых нервов.
4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов.
5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов.

По сегментарному уровню поражения

1. Краниоспинальный.
2. Шейный отдел.
3. Грудной отдел.
4. Поясничное утолщение.
5. Конус.
6. Корешки конского хвоста.
7. Многоуровневое поражение.

По стадиям изменения функционального состояния спинного мозга

1. Полная арефлексия (выключение всех произвольных движений с потерей всех видов чувствительности ниже уровня поражения соответствующих сегментов) — длится 4-6 недель (стадия спинального шока).
2. Появление рефлекторных реакций (небольшое движение пальцев, в первую очередь большого пальца) — от 2 недель до нескольких месяцев.
3. Восстановление и/или усиление рефлекторных реакций (появляются патологические рефлексы, наблюдается сгибание стопы, а затем и колена) — начиная с 4-го месяца.
4. Хроническая стадия ТБСМ (преобладают сгибательные рефлекторные реакции).

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У БОЛЬНЫХ С ТБСМ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ

Особенности патогенеза и клинической картины у больных ТБСМ в восстановительном и позднем периодах отражены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЕРИОДА СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

┌──────────────────┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────────┐│Периоды травмы │Основные звенья патогенеза │Клиническая картина │Особенности течения заболевания││спинного мозга │ │ │ │├──────────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────┤│Острый │Острое сдавление спинного мозга, │Состояние спинального шока│Возможно сочетание с ЧМТ, ││(первые 3 суток │его магистральных сосудов │ │повреждениями других органов ││после травмы) │и корешков спинно-мозговых │ │и тканей, усугубляющее течение ││ │нервов, обусловленное внедрением │ │ТБСМ ││ │в позвоночный канал костных │ │ ││ │фрагментов, травматической грыжей│ │ ││ │диска, поврежденной желтой │ │ ││ │связкой, структурами смещенных │ │ ││ │позвонков │ │ │├──────────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────┤│Ранний │Развитие первичных некрозов │Появление и (или) │Возможны осложнения, связанные ││(3 дня - 4 недели │на месте приложения силы, │нарастание неврологической│с особенностями течения ТБСМ ││после травмы) │размягчение распространяется выше│спинальной симптоматики, │и (или) с оперативным лечением ││ │и ниже повреждения на 1-1,5 │ниже уровня поражения, │(хирургической техникой ││ │сегмента. Формируется раннее │выраженные вегетативно- │и тактикой), отягчающие течение││ │сдавление спинного мозга, │трофические расстройства │раннего периода, а порой ││ │обусловленное эпидуральной или │ │приводящие к летальному исходу ││ │внутримозговой гематомой, │ │ ││ │прогрессирующим неуправляемым │ │ ││ │отеком мозга, вторичным смещением│ │ ││ │позвонков, субдуральной гидромой │ │ │├──────────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────┤│Промежуточный │Возникновение вторичных некрозов,│Формирование │Частичное восстановление ││(1-3 месяца после │являющихся следствием │чувствительных │некоторых функций за счет ││травмы) │расстройства кровообращения │и двигательных нарушений │постепенного регресса ││ │и ликвороциркуляции, на границе │ниже уровня поражения, │проявлений спинального шока. ││ │очага размягчения развивается │нарушение функции тазовых │Возможно проградиентное течение││ │грануляционная ткань. Начинает │органов, присоединение │заболевания, ухудшающее ││ │формироваться позднее сдавление │урогенитальной инфекции, │клинический прогноз, особенно ││ │спинного мозга (рубцово-спаечный │трофических нарушений │у неоперированных больных ││ │процесс) │и психоэмоциональных │ ││ │ │расстройств │ │├──────────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────┤│Восстановительный │Развитие в очаге поражения │Стойкие чувствительные │Постепенное восстановление ││(более 3 месяцев │сначала глиального, а затем │и двигательные │двигательных навыков ││после травмы) │соединительнотканного рубца, │расстройства ниже уровня │и чувствительности за счет ││ │приводящего к продолжению │поражения, нарушения │процессов компенсации или ││ │формирования позднего сдавления │функции тазовых органов │замещения утраченных функций ││ │спинного мозга вследствие │и психоэмоционального │ ││ │присоединения костно-хрящевых │состояния │ ││ │разрастаний или рубцово-спаечного│ │ ││ │процесса в позвоночном канале, │ │ ││ │образования напряженной кисты │ │ │├──────────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────┤│Поздний │Завершена денервация внутренних │Стойкие чувствительные │Стабильное течение ТБСМ ││(более 3 лет после│органов и тканей, иннервируемых │и двигательные │ ││травмы) │сегментами, расположенными ниже │расстройства ниже уровня │ ││ │уровня поражения спинного мозга; │поражения, нарушения │ ││ │устранена обратная связь высших │со стороны внутренних │ ││ │отделов ЦНС с периферией за счет │органов, стабилизация │ ││ │разобщения афферентных путей; │психоэмоционального │ ││ │сформированы застойные очаги │состояния │ ││ │возбуждения в коре головного │ │ │
│ │мозга и сегментах спинного мозга │ │ │└──────────────────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────────┘

Уровень травмы спинного мозга (краниоспинальный, шейное утолщение, грудной отдел, поясничное утолщение, конус и корешки конского хвоста) определяет клиническую картину и соответственно способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Необходимо учитывать, что травма может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в месте приложения травмирующей силы, но и на отдалении вследствие расстройств крово- и лимфообращения, развития травматического миелита. Поэтому важно определить неврологический уровень поражения, под которым понимают наиболее каудальный сегмент спинного мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннервацию обеих сторон тела.
В промежуточный и восстановительный периоды после полного исчезновения проявлений спинального шока формируется истинная картина двигательных расстройств. Усилия реабилитологов в этом случае должны быть направлены на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, дальнейшее восстановление функции тазовых органов, социальную реадаптацию пострадавшего.

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПРОГНОЗ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

┌─────────────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐│Уровень поражения│Характеристика клинических проявлений │Реабилитационный прогноз │├─────────────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤│Краниоспинальный │Так называемая, "высокая" тетраплегия,│Реабилитационный прогноз ││переход │сопровождающаяся не только │неблагоприятен, так как выжившие ││C1-C4 │двигательными нарушениями в верхних │больные с тяжелой травмой выше уровня││сегменты │и нижних конечностях, чувствительными │C4 нуждаются в искусственной ││ │и тазовыми расстройствами, │вентиляции легких и лишены малейшей ││ │но и нарушением дыхания вследствие │возможности самообслуживания ││ │денервации диафрагмы, межреберных │ ││ │и абдоминальных мышц │ │├─────────────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤│Шейное утолщение │Частичное нарушение проводимости │Прогноз и эффективность реабилитации ││C5-C8 │на шейном уровне проявляется смешанным│больных с повреждением шейного ││ │верхним и спастическим нижним │утолщения на уровне сегмента C5 ││ │парапарезом, расстройством │определяются возможностью сгибания ││ │чувствительности сегментарного типа │руки в локтевом суставе; на уровне ││ │на руках и проводникового типа ниже │C6 - возможностью сгибания в локтевом││ │уровня поражения с нарушением функции │суставе и радиального разгибания ││ │тазовых органов по центральному типу, │кисти в кистевом суставе; на уровне ││ │корешковыми болями в верхних │C7 - возможностью сгибания ││ │конечностях. При высокой шейной │и разгибания руки в локтевом суставе,││ │локализации нередки стволовые │разгибания и сгибания кисти ││ │симптомы, преимущественно бульбарные, │в кистевом суставе, разгибания ││ │вестибулярные головокружения │пальцев; на уровне C8, дополнительно ││ │ │к вышеуказанному, сохранностью ││ │ │сгибания пальцев │├─────────────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤│Грудной отдел │Спастический нижний парапарез или │Прогноз восстановления двигательных ││Th1-Th12 │параплегия (в период спинального шока │функций нижних конечностей ││ │- вялая), нарушение чувствительности │при клинике полного поражения ││ │ниже уровня поражения │спинного мозга выше уровня Th9 ││ │по проводниковому типу, расстройство │неблагоприятный. Чем каудальнее ││ │функции тазовых органов │уровень поражения, тем более вероятно││ │по центральному типу. Повреждение │восстановление функции мышц ног, ││ │верхнегрудного отдела спинного мозга │особенно в сгибателях бедра ││ │приводит к нарушению функции │и разгибателях голени. ││ │дыхательных мышц грудной клетки, что │При неврологическом уровне поражения,││ │сопровождается резким ослаблением │соответствующем Th1 сегменту и ниже, ││ │дыхания. Повреждение на уровне Th3-Th5│сохраняется функция рук, что ││ │сегментов может сопровождаться │обеспечивает больному возможность ││ │нарушением сердечной деятельности, │самообслуживания и передвижения ││ │поскольку эти сегменты осуществляют │в велоколяске. При уровне поражения ││ │иннервацию сердца. Повреждения │Th12 и ниже велика вероятность того, ││ │на верхне- и среднегрудном уровнях │что больной научится вставать на ноги││ │сопровождаются параличом мышц спины, │и передвигаться без помощи ││ │на уровне Th10-Th12 сегментов - │велоколяски ││ │параличом мышц брюшного пресса. │ ││ │При уровне повреждения ниже Th12 │ ││ │дыхательная функция обычно не страдает│ │├─────────────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤│Поясничное │Вялый паралич всех или только │Благоприятный в отношении ││утолщение │дистальных отделов нижних конечностей,│восстановления ходьбы прогноз дает ││L1-S1 │выпадение сухожильных рефлексов, │сохранность функции мышц таза, ││ │анестезия ниже уровня повреждения, │возможность сгибания ног ││ │нарушение функции тазовых органов │в тазобедренных суставах, сохранность││ │(задержка мочи и стула с периодическим│функции четырехглавой мышцы бедра, ││ │недержанием) │хотя бы на одной стороне, а также ││ │ │наличие проприоцептивной ││ │ │чувствительности в тазобедренных ││ │ │и голеностопных суставах; при этом ││ │ │слабость разгибателей и абдукторов ││ │ │бедер может быть скомпенсирована ││ │ │с помощью костылей, а слабость мышц, ││ │ │осуществляющих движения ││ │ │в голеностопном суставе, - с помощью ││ │ │фиксирующих аппаратов для этого ││ │ │сустава │
├─────────────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤│Конус │Изолированное повреждение конуса │Реабилитационный прогноз ││S2-S5 │спинного мозга (сегменты S2-S5) │благоприятный, основные лечебные ││ │характеризуется нарушением функции │мероприятия направлены ││ │тазовых органов по периферическому │на восстановление функции тазовых ││ │типу и нарушением чувствительности │органов, профилактику и лечение ││ │в аногенитальной области │урогенитальных инфекций │├─────────────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤│Корешки конского │При повреждении корешков конского │Прогноз самый благоприятный ││хвоста │хвоста - вялые парезы дистальных │и потенциал к восстановлению ходьбы ││ │отделов нижних конечностей с атрофией │наибольший ││ │соответствующих мышечных групп, │ ││ │угнетение сухожильных рефлексов, │ ││ │расстройства чувствительности │ ││ │по корешковому типу с гипоанестезией, │ ││ │но чаще с гиперестезией с выраженным │ ││ │болевым синдромом │ │└─────────────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМЕ СПИННОГО МОЗГА

1 этап — лечение в нейрохирургическом отделении многопрофильного стационара (в остром и раннем периодах). По показаниям осуществляется нейрохирургическое и нейроортопедическое оперативное вмешательство, обеспечивается профилактика и лечение соматических осложнений, проводится кинезитерапия, психологическое тестирование и коррекция.
2 этап — реабилитация в специализированном реабилитационном центре (осуществляется в промежуточном и восстановительном периодах). На этом этапе используются различные методы восстановительного лечения: медикаментозная терапия, кинезитерапия, физиотерапия, механотерапия, трудотерапия, психотерапия, социально-бытовая реабилитация, подготавливаются условия для социально-трудовой адаптации больных и их последующей профессиональной ориентации. Применяются также социально-психологические программы, тесно увязанные с нозологическими и антропологическими особенностями характера больного.
3 этап — динамическое наблюдение с периодическим проведением курсов медицинской реабилитации (в позднем периоде). Осуществляется поликлиникой по месту жительства пациента.
В больницы восстановительного лечения, реабилитационные центры или отделения восстановительного лечения могут направляться больные с последствиями травм спинного мозга, имеющие благоприятный реабилитационный прогноз, с учетом давности травмы или операции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ И РЕАБИЛИТАЦИИ

1. Травмы позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах.
2. Все соматические заболевания в острой стадии и хронические в стадии обострения или декомпенсации.
3. Инфекционные заболевания (включая гнойные процессы и венерические заболевания) в острой или заразной формах.
4. Наличие показаний к оперативному вмешательству или применению других специальных методов лечения.
5. Обширные трофические нарушения и пролежни, требующие хирургического лечения.
6. Кожные заболевания.
7. Тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведению активного восстановительного лечения:
— ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии;
— нарушения ритма и проводимости, опасные для жизни;
— стойкая, с высокими цифрами, артериальная гипертония;
— перенесенный менее чем 1 год назад инфаркт миокарда;
— сердечная недостаточность 2-3 степени;
— заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
— почечная недостаточность;
— сахарный диабет (декомпенсация или нестабильное течение);
— бронхиальная астма;
— злокачественные новообразования и болезни крови;
— все формы туберкулеза в активной стадии;
— выраженный общий и церебральный атеросклероз.
8. Психические заболевания, слабоумие, эпилепсия с частыми припадками, изменения личности.
9. Все формы наркомании и алкоголизма.
10. Кахексия любого происхождения.
11. Кровотечения различного происхождения (часто повторяющиеся и обильные).
12. Беременность, начиная с 26-й недели.
13. Надлобковые и эпицистостомические свищи.
14. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания, постоянный катетер.
15. Неустраненная компрессия спинного мозга или недостаточная консолидация перелома позвоночника.
16. Флеботромбозы любой локализации.
17. Другие заболевания, препятствующие применению комплекса восстановительного лечения, необходимого больным с ТБСМ.

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ТБСМ

Рассматривая показания к восстановлению двигательных функций пациентов с полным нарушением проводимости, следует учитывать, что минимальный уровень локомоторных навыков необходим каждому больному, так как он повышает социально-бытовую адаптацию, оказывает общеукрепляющее действие, снижает риск трофических расстройств. Известно, что некоторые пострадавшие даже с полным нарушением проводимости на уровне C7-Th1 способны передвигаться при помощи вспомогательных средств. Кроме того, в большинстве случаев возможна положительная неврологическая динамика, которая тем вероятнее, чем раньше начаты мероприятия двигательной реабилитации.
Высокий показатель тревожности и состояние депрессии среди спинальных пациентов требует обязательного психологического тестирования до начала реабилитационных мероприятий.
Для составления индивидуальной программы реабилитации пациента необходимо следовать определенному диагностическому алгоритму, который в восстановительном и позднем периодах ТБСМ включает следующие этапы:
а) сбор анамнеза у пациента и лица, доставившего больного в реабилитационный стационар или отделение восстановительного лечения;
б) изучение выписной документации из нейрохирургического отделения многопрофильного стационара, где проходил первый этап лечения больного;
в) осмотр и пальпация больного;
г) исследование неврологического статуса пациента;
д) лабораторные и инструментальные методы диагностики (анализы крови и мочи, электронейромиография, исследование регионального кровотока, электрокардиография, рентгенодиагностические и ультразвуковые методы, исследование походки, ЭЭГ).

Сбор анамнеза

Анамнестические сведения позволяют оценить давность патологического процесса (травмы или заболевания), степень стабильности и возможность нагрузки на позвоночник (по рекомендациям хирурга, косвенным признакам, дополнительным методам исследования), наличие хронических воспалительных процессов или других сопутствующих заболеваний.
Необходимо обращать особое внимание на жалобы пациента, позволяющие оценить мотивационный фон, на котором будут разворачиваться мероприятия по двигательной реабилитации. Выяснение у больного, что, по его мнению, в наибольшей мере ограничивает его бытовую и социальную активность (двигательные расстройства, болевой синдром или иная патология) дает информацию об установке на определенный лечебный комплекс.
На основании опроса больного можно составить точное представление о предшествующем восстановительном лечении, чтобы с учетом уже имеющегося опыта организовать преемственность реабилитации. Не следует категорично изменять привычный кинезитерапевтический комплекс, даже если он, по мнению врача, не совсем адекватен. Коррекцию следует проводить постепенно, включая новые двигательные задания и исключая старые. Одномоментная замена выработанного двигательного навыка всегда приводит к глубокому психологическому срыву, сопровождающемуся усугублением двигательных расстройств.
При сборе анамнеза пациента в восстановительном периоде ТБСМ рекомендован тест, разработанный Американской Академией Физической Терапии и Реабилитации в качестве стандартного метода измерения нарушений жизнедеятельности в реабилитационных учреждениях США "Мера Функциональной Независимости (Functional Independence Measure) или FIM". Шкала FIM состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (пункты 1-13) и интеллектуальных (пункты 14-18) функций. Навыки оценивает лечащий врач по 7-балльной шкале, затем подсчитывается сумма баллов по всем пунктам опросника (пропуск пунктов не допускается, если какую-либо функцию невозможно оценить, соответствующий пункт оценивается баллом "1"). Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов, чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни. Кроме того, пункты теста помогут лечащему врачу в составлении индивидуальной программы реабилитации больного и оценке эффективности реабилитационных мероприятий в динамике при последующих поступлениях пациента.

Таблица 3

Тест Американской Академии Физической Терапии и Реабилитации

МЕРА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM)

Семибальная шкала оценки пунктов:
7 — полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);
6 — ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно либо нуждается в постороннем совете);
5 — минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза/ортеза);
4 — незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно);
3 — умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75% необходимых для исполнения задания действий);
2 — значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% действий);
1 — полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий).

БЛАНК ДЛЯ ОТВЕТОВ

┌───────────────────────────────────────────────────┬─────┐│Навыки │Баллы│├───────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Самообслуживание │ ││1. Прием пищи (пользование столовыми приборами, │ ││поднесение пищи ко рту, жевание, глотание). │ ││2. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, │ ││умывание лица и рук, бритье либо макияж). │ ││3. Принятие ванны/душа (мытье и вытирание тела, │ ││за исключением области спины). │ ││4. Одевание (включая надевание протезов/ортезов), │ ││верхняя часть тела (выше пояса). │ ││5. Одевание (включая надевание протезов/ортезов) │ ││нижняя часть тела (ниже пояса). │ ││6. Туалет (использование туалетной бумаги после │ ││посещения туалета, гигиенических пакетов) │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Контроль функции тазовых органов │ ││7. Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания и, при │ ││необходимости, использование приспособлений для │ ││мочеиспускания - катетера и т.д.). │ ││8. Прямая кишка (контроль акта дефекации и, при │ ││необходимости, использование специальных │ ││приспособлений - клизмы, калоприемника и т.д.) │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Перемещение │ ││9. Кровать, стул, инвалидное кресло (способность │ ││вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться │ ││на стул или инвалидное кресло и вставать с них). │ ││10. Туалет (способность пользоваться унитазом - │ ││садиться, вставать). │ ││11. Ванна, душ (способность пользоваться кабиной │ ││для душа либо ванной) │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Подвижность │ ││12. Ходьба/передвижение с помощью инвалидного │ ││кресла (баллу "7" соответствует возможность ходьбы │ ││без посторонней помощи на расстояние не менее 50 │ ││метров, баллу "1" - невозможность преодолеть │ ││расстояние более 17 метров). │ ││13. Подъем по лестнице (баллу "7" соответствует │ ││возможность подъема без посторонней помощи на 12-14│ ││ступеней, баллу "1" - невозможность преодолеть │ ││высоту более 4 ступеней) │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Двигательные функции: суммарный балл │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Общение │ ││14. Восприятие внешней информации (понимание речи │ ││и/или письма). │ ││15. Изложение собственных желаний и мыслей (устным │ ││или письменным способом) │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Социальная активность │ ││16. Социальная интеграция (взаимодействие с членами│ ││семьи, медперсоналом и прочими окружающими). │ ││17. Принятие решений (умение решать проблемы, │ ││связанные с финансами, социальными и личными │ ││потребностями). │ ││18. Память (способность к запоминанию │ ││и воспроизведению полученной зрительной и слуховой │ ││информации, обучению, узнаванию окружающих) │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Интеллект: суммарный балл │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Суммарный балл │ │└───────────────────────────────────────────────────┴─────┘

Изучение выписной документации

При изучении выписной документации из нейрохирургического стационара, где больной находился на первом этапе лечения позвоночно-спинно-мозговой травмы, для оптимизации обследования и лечения пациентов с ТБСМ, алгоритмизации реабилитационного процесса необходимо выявить все основные факторы, лимитирующие нагрузки, оценить показания и противопоказания к восстановлению локомоции у больных с ТБСМ. Эти данные будут потом дополнены результатами общего и неврологического осмотра, а также результатами лабораторных и инструментальных методов исследования.

Осмотр и пальпация

Первичный осмотр и пальпация позволяют выявить наличие у больного противопоказаний к реабилитационным мероприятиям.
В ходе общего осмотра определяют состояние и физическое развитие пациента, состояние тканей, пропорциональность сложения, оценивают двигательное поведение больного (способ передвижения и его симметричность, точность и аккуратность движений). При осмотре конечностей изучают ось, наличие укорочений и деформаций костей и суставов, выраженность трофических нарушений. Положение конечности в состоянии покоя позволяет оценить тонические соотношения и состояние сухожильно-мышечного аппарата. Например, если пальцы рук пациента с шейным уровнем травмы находятся в положении разгибания, то наиболее вероятными причинами этого являются более высокий тонус разгибателей или тендовагинит разгибателей пальцев.
Пальпация позволяет определить тургор кожи, подкожной клетчатки, мышц и связочного аппарата. Особое внимание необходимо уделить коже подошвенной поверхности стопы. Истонченная и нежная кожа, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии адекватной нагрузки на ноги, с другой стороны, препятствует дальнейшей двигательной реабилитации, так как может вызывать усиление болевого и спастического синдромов.
В ходе осмотра выявляют сегменты конечностей с повышенным и пониженным тонусом, а также триггерные зоны, поддерживающие спастический синдром и провоцирующие извращенные двигательные реакции. Целесообразно измерение объемов конечностей, если одна из основных задач — увеличение мышечной силы и массы.
При изучении функции внутренних органов реабилитолог, работающий совместно с врачом-терапевтом, должен решить вопрос о готовности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. При исследовании желудочно-кишечного тракта необходимо иметь в виду, что язвенно-эрозивные процессы данной локализации встречаются у больных с поражением спинного мозга в 18% случаев, и неадекватная двигательная нагрузка может вызвать тяжелое внутреннее кровотечение.
Врач должен производить осмотр и пальпацию больного полностью, а не только отдельных "профильных зон", что позволит свести к минимуму диагностические ошибки и наиболее рационально составить индивидуальную программу реабилитации.

Неврологическое обследование

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA/ISCSCI — American Spine Injury Assosiation/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury — международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга). Шкала имеет цифровое выражение оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (C5-Th1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей.
Неполные повреждения спинного мозга подразделяют на следующие клинические синдромы: центромедуллярный синдром — повреждение встречается практически только в шейном отделе, характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними; переднемедуллярный синдром — нарушение двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности; синдром Броун-Секара — нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной (половинное повреждение спинного мозга более характерное для ножевых ранений и опухолей); синдром поражения конуса и конского хвоста — вялый паралич ног и арефлекторные мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки.
По степени повреждения спинного мозга всех больных делят на 5 типов (см. табл. 4).

Таблица 4

СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ СПИННОГО МОЗГА

┌───────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐│Степень нарушения │Описание ││проводимости │ ││спинного мозга <*> │ │├───────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│A │Полное: нет сохранных движений и чувствительности ││ │в сегментах S4-S5 │├───────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│B │Неполное: чувствительность (но не движения) сохранена ниже││ │неврологического уровня поражения (в том числе в сегментах││ │S4-S5) │├───────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│C │Неполное: двигательные функции ниже неврологического <**> ││ │уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ││ │ключевых мышц ниже уровня поражения - менее 3 баллов │├───────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│D │Неполное: двигательные функции ниже неврологического ││ │уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ││ │ключевых мышц ниже уровня поражения равна или более 3 ││ │баллов │├───────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│E │Норма: двигательные функции и чувствительность в норме │└───────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘

———————————
<*> Сохранено обозначение оценочных уровней латинскими буквами, как в оригинале.
<**> Под неврологическим уровнем поражения понимают наиболее каудальный сегмент спинного мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннервацию обеих сторон тела.

Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 — плегия, 1 — пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 — активные движения в облегченном положении, 3 — активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 — активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 — активные движения против полного сопротивления.
Силу мышц оценивают с двух сторон, и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ — не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.
В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным. Это определяет прогноз и тактику лечения. Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.
Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, относящейся к четкому анатомическому ориентиру. C2 — затылочный бугор, C3 — надключичная ямка, C4 — вершина акромиально-ключичного сустава, C5 — латеральная сторона локтевой ямки, C6 — большой палец, C7 — средний палец, C8 — мизинец, Th1 — медиальная сторона локтевой ямки, Th2 — вершина подмышечной впадины, Th3 — третий межреберный промежуток, Th4 — уровень сосков, Th5-Th9 — соответствующие межреберные промежутки, Th10 — уровень пупка, Th11 — одиннадцатый межреберный промежуток, Th12 — паховая складка, L1 — половина расстояния между Th12 и L2, L2 — середина передней поверхности бедра, L3 — медиальный мыщелок бедра, L4 — медиальная лодыжка, L5 — тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюс-нефалангового сустава, S1 — латеральная поверхность пятки, S2 — подколенная ямка по средней линии, S3 — седалищный бугор, S4-S5 — перианальная зона.
Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 — отсутствие чувствительности, 1 — нарушенная чувствительность, 2 — нормальная чувствительность. Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ.
Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность проверяют касанием ваткой или волосками Фрея.
Результаты исследования чувствительности вносят в карту. При проверке 28 сегментов с 2 сторон максимальное число баллов может составлять 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность, выявляя степень повреждения — полная или неполная.
При оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства предлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информацию о степени повреждения.
Для более полной характеристики неврологического статуса также определяют:
а) наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов);
б) двигательный уровень — наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируются более чем одним корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. Иннервация мышцы одним сегментом при отсутствии иннервации другим приведет к слабости. Двигательный уровень определяют как наиболее низкий сегмент с силой мышц не менее 3 баллов при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу — 5 баллов;
в) чувствительный уровень — наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией;
г) зона частичного поражения — дерматомы и миотомы каудальней неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Необходимо указывать точное число сегментов с нарушенной двигательной или чувствительной функцией с двух сторон — зону частичного поражения. К дерматому относят область кожи, иннервируемую чувствительными аксонами одного нервного корешка, а к миотому — мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка.

СТАНДАРТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СПИННОГО МОЗГА

Рисунок не приводится.

В классификации используют следующие определения.
Тетраплегия — потеря функций рук, ног, туловища, тазовых функций, возникшая в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.
Параплегия — потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшая в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста.
Тетрапарез — неполное нарушение функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.
Парапарез — неполное нарушение функций рук или ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждения шейных (центромедуллярный синдром), грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, повреждения конуса или корешков конского хвоста.
Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны таким образом, что осмотр можно проводить в положении на спине. При этом достигается полная оценка двигательной и чувствительной сфер. Благодаря этому удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и точно определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным моментом для выбора тактики восстановительного лечения и оценки эффективности реабилитации в динамике.

ОСЛОЖНЕНИЯ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ ТБСМ

Повреждения позвоночника и спинного мозга в восстановительном и позднем периодах ТБСМ вызывают целый ряд осложнений, которые могут быть классифицированы следующим образом:
1) инфекционно-воспалительные осложнения;
2) трофические нарушения;
3) нарушения функции тазовых органов;
4) деформации опорно-двигательного аппарата.
К инфекционно-воспалительным осложнениям в восстановительном и позднем периодах ТБСМ относят хронический эпидурит, при котором хронический воспалительный процесс распространяется на эпидуральную клетчатку, и арахноидит, протекающий по типу хронического продуктивного воспалительного процесса и приводящий к сдавлению спинного мозга.
Трофические нарушения в виде пролежней и язв возникают вследствие изменения трофики тканей из-за повреждения спинного мозга, усугубляющегося наличием очагов патологической ирритации в месте травмы спинного мозга, а также из-за нарушения кровообращения в тканях вследствие их сдавления.
Нарушение функции тазовых органов чаще всего зависит от уровня и степени повреждения спинного мозга, при этом развиваются следующие формы нейрогенного мочевого пузыря:
1) норморефлекторная, когда мочеиспускание наступает при нормальном объеме мочевого пузыря в условиях нормального, пониженного или повышенного тонуса;
2) гипорефлекторная, характеризующаяся низким внутрипузырным давлением, снижением силы детрузора и резко заторможенным рефлексом мочеиспускания, что приводит к перерастяжению мочевого пузыря и большому количеству остаточной мочи;
3) гиперрефлекторная, при которой опорожнение мочевого пузыря происходит по типу автоматизма и сопровождается недержанием или неудержанием мочи;
4) арефлекторная с отсутствием пузырного рефлекса, перерастяжением мочевого пузыря или истинным недержанием мочи.
Расстройство функции мочевого пузыря, как правило, осложняется развитием инфекции в мочевыводящих путях, что на фоне дистрофических процессов в слизистой оболочке пузыря приводит к развитию уросепсиса.
Деформация опорно-двигательного аппарата заключается в деформациях позвоночника в виде кифоза или сколиоза вследствие пареза или паралича мышц туловища с резким нарушением статики, а также к деформациям конечностей вследствие изменения тонуса мышц, нейрогенных артропатий и параоссальных и параартикулярных оссификаций. Одной из причин возникновения деформаций опорно-двигательного аппарата является отсутствие адекватной ортопедической профилактики в процессе лечения больного с ТБСМ.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Для оценки тяжести заболевания, прогнозирования результатов восстановительного лечения, контроля динамики и целенаправленного поиска реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде ТБСМ необходимо использовать весь современный лабораторно-инструментальный диагностический комплекс, имеющийся в распоряжении врача.

Лабораторные исследования

Ни одно из лабораторных исследований не проводится в медицинской практике так широко, как анализ крови. Клинический анализ периферической крови позволяет врачу предположить ту или иную патологию, что определяет дальнейшую тактику обследования и лечения больного. В восстановительном и позднем периодах ТБСМ необходимо уделять особое внимание клеточному составу крови, количеству гемоглобина и СОЭ, чтобы своевременно обнаружить наличие болезней крови, анемии, воспалительного, инфекционного или аллергического процесса и не усугублять их течение проведением реабилитационных мероприятий.
Учитывая вынужденное положение, малоподвижный образ жизни, а также изменение вязкости и свертываемости крови и тенденцию к повышенному тромбообразованию у больных с ТБСМ, рекомендовано обязательное исследование коагулограммы у всех пациентов этой группы еще до начала восстановительного лечения.
Изменение показателей биохимического анализа крови приобретает диагностическое значение лишь в совокупности с клиническими признаками поражения внутренних органов и служит врачу указанием к дальнейшему обследованию пациента и выявлению патологии внутренних органов с помощью других диагностических методов. Особое внимание следует уделить больным с поражением на уровне Th9-S4 сегментов, так как эти сегменты осуществляют иннервацию органов брюшной полости и малого таза, а дефект спинного мозга на этом уровне сопровождается, как правило, нарушением деятельности внутренних органов.
Исходя из того, что среди наиболее частых осложнений у больных с ТБСМ выявлено нарушение функции тазовых органов и инфекционно-воспалительные заболевания, общий анализ мочи — один из распространенных методов обследования. Изменение состава мочи, ее плотности, наличие патологических примесей является противопоказанием к проведению реабилитационных мероприятий и требует диагностики и лечения патологического процесса.

Рентгенологическая диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга

Современные рентгенографические исследования — это важный информативный и широко распространенный метод определения изменений анатомической структуры позвоночника у больных с ТБСМ. Рентгенография в 3 проекциях позволяет выявить изменения оси позвоночника, смещение и вывихи позвонков, патологию кранио-вертебрального перехода и C2 позвонка, наличие костной деформации, и, в некоторых случаях, изменение тени паравертебральных мягких тканей. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.
Однако рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии ответить на все вопросы, возникающие у реабилитолога, и только проведение компьютерной томографии (КТ) позволяет выявить полный объем костной травмы. При этом сама процедура не требует сложных укладок больного, а время обследования занимает всего несколько минут. Компьютерная томография позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах не всегда видны, будучи скрытыми дужками позвонков.
Практика обследования больных со спинальной травмой показала, что метода КТ недостаточно для точной оценки спинно-мозгового канала, тем более что и резкость изображения значительно снижается при изменении формата снимка.
Страницы документа:

Добавить комментарий

Adblock
detector