Методические рекомендации "Клиника, диагностика, лечение и профилактика амебиаза" (N 29)

Учреждение-разработчик: Инфекционная клиническая больница N 1 Комитета здравоохранения, ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского, ММА им. И.М. Сеченова, кафедра биологии (курс по тропическим болезням и паразитологии) ММА им. И.М. Сеченова.

Составители: д.м.н. профессор Н.А. Малышев, д.м.н. профессор А.М. Бронштейн.

Рецензент: д.м.н. профессор А.К. Токмалаев.

Предназначение: для врачей-инфекционистов, терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, слушателей факультетов усовершенствования врачей.

Амебиаз — болезнь, вызываемая патогенными штаммами Entamoeba histolytica, имеющими широкое распространение в мире, преимущественно в странах тропического и субтропического климата. Характерный для этих районов низкий уровень санитарии и наличие высоковирулентных штаммов обусловливают высокий уровень заболеваемости амебиазом. В настоящее время амебиаз представляет собой одну из крупнейших медицинских и социальных проблем населения развивающихся стран и одну из наиболее частых причин смерти при паразитарных болезнях кишечника.

После малярии амебиаз занимает второе место в мире по частоте летальных исходов при паразитарных заболеваниях. Ориентировочно ежегодно 480 млн. людей заражаются E.histolytica, у 48 млн. из них развивается колит и внекишечные абсцессы и у 40000-100000 больных наступает летальный исход. Миграция людей, ухудшение экономического положения ряда развивающихся стран, низкий уровень санитарии способствуют распространению амебиаза и соответственно повышению уровня заболеваемости.

В России амебиаз встречается в южных регионах. Вместе с тем в связи с увеличивающимся притоком мигрантов из южных регионов, стран ближнего и дальнего зарубежья, увеличением въездного туризма, а также значительным увеличением зарубежного туризма, в том числе в страны жаркого климата, частота случаев амебиаза среди граждан России, в том числе жителей Москвы существенно возросла.

В фекалиях человека можно выявить 5 видов амеб: Entamoeba histolytica, Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamela buetschlii и Dientamoeba fragili, но не только E.histolytica может вызывать инвазивный амебиаз. В последние годы получены дополнительные данные, подтверждающие существование в популяции двух видов амеб — потенциально патогенных штаммов E.histolitica и непатогенной E.dispar — морфологически неотличимых, различить которые можно лишь путем анализа ДНК.

E.histolitica относится к роду энтамеб, принадлежащему к типу простейших (Protozoa). Цисты амеб с водой или с пищевыми продуктами попадают в рот, а затем в кишечный тракт. В тонком кишечнике под действием кишечных ферментов оболочка цисты растворяется и образуется восемь одноядерных амеб. В результате последующих делений они превращаются в вегетативные просветные стадии, трофозоиты (размером от 10 до 60 "ми" м, в среднем 25 "ми" м), имеющие одно ядро, местом обитания которых является просвет верхних отделов толстого кишечника. По мере продвижения по кишечнику трофозоиты превращаются в одно-четырехъядерные цисты (в среднем 12 "ми" м в диаметре), которые выделяются с фекалиями.

При попадании в организм человека патогенных штаммов E.histolitica вследствие воздействия ряда факторов образуются инвазивные формы паразита. Имеют значение такие факторы паразита и хозяина, как: интенсивность инвазии, физико-химическая среда кишечника (наличие и состав бактериальной флоры, характер секрета слизистой, нарушения перистальтики кишечника), иммунодефицит, голодание, стресс и др. Отмечается, в частности, относительно частое развитие инвазивных форм амебиаза у беременных.

Инвазивные, или так называемые тканевые, стадии амеб — больших размеров, чем просветные, могут фагоцитировать эритроциты, обладают протеолитическими свойствами и поверхностными лектинами, способствующими их прикреплению к слизистой кишечника, что в дальнейшем может вести к образованию язв. В соответствии с этим выделяют "инвазивный" амебиаз, при котором развиваются патологические изменения, и "неинвазивный" амебиаз.

Для "инвазивного" амебиаза характерны:

— клинические симптомы болезни;

— наличие трофозоитов-гематофагов в фекалиях;

— характерные изменения в слизистой кишечника при эндоскопических исследованиях;

— наличие специфических антител, выявляемых серологическими тестами.

Для "неинвазивного" кишечного амебиаза (это состояние также определяют как "носительство" амебных цист) характерны:

— бессимптомное течение;

— отсутствие трофозоитов-гематофагов;

— отсутствие патологических изменений при эндоскопических исследованиях;

— отсутствие специфических антител.

Только у незначительной части лиц с наличием амеб разовьется инвазивный амебиаз. В странах, где E.histolitica широко распространена, у 90% лиц имеется неинвазивный амебиаз, и они, таким образом, являются бессимптомными "носителями" просветных форм амеб, и только у 10% развивается инвазивный амебиаз.

Патологические изменения и клинические проявления инвазивного амебиаза варьируют в широких пределах от колита со слабо выраженными клиническими проявлениями до фульминантного колита и амебного абсцесса печени.

Основными формами инвазивного амебиаза являются амебная дизентерия и амебный абсцесс печени. Амебная дизентерия встречается в 5-50 раз чаще, чем амебный абсцесс печени. Основной причиной летальных исходов при амебиазе являются абсцесс печени и фульминантный колит.

Бессимптомное нахождение (носительство) просветных форм E.histolitica в толстом кишечнике может отмечаться в течение многих лет. Однако в любой момент эти просветные формы могут перейти в тканевые формы, вызывающие "инвазивный" или клинически выраженный амебиаз.

Первичные проявления амебиаза заключаются в образовании небольших участков некроза в слизистой толстого кишечника, которые могут прогрессировать с образованием язв. Язва может увеличиваться не только по периферии за счет подслизистого слоя, но и вглубь, достигая мышечной и даже серозной оболочки. Глубокий некротический процесс ведет к перитонеальным спайкам и является причиной прободных перитонитов. Амебные язвы могут распространяться по всему толстому кишечнику, но чаще локализуются в области слепой кишки.

Типичные амебные язвы резко отграничены от окружающих тканей, имеют неровные края. На дне язвы — некротические массы, состоящие из фибрина и содержащие трофозоиты амеб. Воспалительная реакция слабо выражена. Некротический процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная гиперемия и геморрагические изменения вокруг нее составляют наиболее типичные черты изъязвлений при кишечном амебиазе.

Наряду с изменениями слизистой и некрозом в кишечной стенке идет регенеративный процесс, ведущий к восстановлению дефекта путем образования фиброзной ткани. Такой процесс при хроническом амебиазе может вести к образованию стриктур и стенозу кишечного просвета, обычно в восходящем и нисходящем отделах толстого кишечника. При присоединении вторичной бактериальной инфекции образуется экссудат, содержащий нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, иногда эозинофилы.

При локализации поражений в ректосигмоидальном участке толстого кишечника клиническая картина может соответствовать дизентерийному синдрому с тенезмами и изредка с примесью слизи, крови и гноя. При локализации поражений в слепой кишке обычно отмечаются запоры с болями в правой подвздошной области, характерные для клинической картины аппендицита (в ряде случаев действительно развивается аппендицит). Локализация амебных поражений в подвздошной кишке встречается относительно реже.

Острый кишечный амебиаз (острый амебный колит) может проявиться как в виде одной диареи, так и относительно редко может развиться синдром амебной дизентерии: острое начало, схваткообразные боли в животе, тенезмы, жидкий стул с кровью и слизью. Высокая лихорадка и другие системные проявления, как правило, не наблюдаются. У детей младшего возраста обычно отмечается лихорадка, рвота, дегидратация. Относительно часто встречается смешанная инфекция — амебами и шигеллами, что может утяжелять течение болезни.

Молниеносный амебный колит (фульминантный колит). Тяжело протекающая некротизирующая форма кишечного амебиаза, характеризующаяся токсическим синдромом, тотальными глубокими повреждениями слизистой кишечника, кровотечениями, перфорацией, перитонитом. Чаще отмечается у беременных женщин и женщин в послеродовом периоде. Может развиться после назначения кортикостероидов. Показатель смертности достигает 70%.

Затяжной кишечный амебиаз (первично хронический амебиаз, постдизентерийный колит). Характерно нарушение моторики кишечника, разжиженный стул, запоры (в 50% случаев) или поносы, чередующиеся с запорами, боли в нижней половине живота, тошнота, слабость, плохой аппетит. В ряде случаев хронический кишечный амебиаз является следствием перенесенной амебной дизентерии.

Перфорация кишечника, чаще в области слепой кишки, реже в ректосигмоидальном участке, которая может вести к перитониту и абсцессу брюшной полости.

Амебный аппендицит.

Массивное кишечное кровотечение за счет эрозии крупной артерии язвой.

Амебома — опухолевидное разрастание в стенах толстого кишечника, преимущественно в восходящей, слепой и прямой кишках. Состоит из фибробластов, коллагена и клеточных амеб.

Амебная стриктура кишечника — образуется грануляционной тканью. Стриктуры обычно единичные и расположены в области слепой или сигмовидной кишки, содержат трофозоиты амеб; часто бессимптомны; иногда способствуют развитию запоров и частичной кишечной непроходимости.

Проявления внекишечного амебиаза могут проявляться практически во всех органах, но чаще в печени.

Абсцесс печени. У больных с амебным абсцессом печени указания на перенесенный ранее кишечный амебиаз выявляются только в 30-40% случаев, а амебы в фекалиях обнаруживаются не более чем у 20% больных. Амебный абсцесс печени чаще развивается у взрослых лиц мужского пола. Единичные или множественные абсцессы образуются чаще в правой доле печени в непосредственной близости от диафрагмы или в нижней части печени. Абсцесс состоит из трех зон: центральной — зона некроза, содержащая жидкую некротическую массу с кровью, шоколадно-желтого цвета, обычно стерильную (бактериальная инфекция присоединяется в 2-3% случаев); средней, состоящей из стромы и наружной зоны, содержащей трофозоиты амеб и фибрин.

Для клиники амебного абсцесса печени характерна лихорадка с ознобом и обильным потоотделением в ночное время; увеличение и боль в области печени, умеренный лейкоцитоз. При крупных абсцессах возможно развитие желтухи, что является плохим прогностическим признаком. При вовлечении в процесс диафрагмы выявляется высокое стояние ее купола, ограничение подвижности; возможно развитие ателектазов. Относительно часто (в 10-20% случаев) отмечается длительное скрытое или нетипичное течение абсцесса (например, только лихорадка, псевдохолецистит, желтуха) с возможным последующим прорывом его, что может вести к перитониту и поражению органов грудной клетки.

Плевролегочный амебиаз. Является следствием прорыва абсцесса печени через диафрагму в легкие, реже за счет распространения амеб по кровеносным сосудам. Проявляется развитием эмпиемы плевры, абсцессами в легких и печеночно-бронхиальной фистулой. Характерна боль в грудной клетке, кашель, одышка, гной и кровь в мокроте, озноб, лихорадка, лейкоцитоз.

Амебный перикардит. Обычно развивается за счет прорыва абсцесса печени из левой доли через диафрагму в перикард, что может вести к тампонаде сердца и летальному исходу.

Церебральный амебиаз. Форма гематогенного происхождения. Абсцессы могут быть единичные и множественные; находятся в любом участке мозга, но чаще в левом полушарии. Обычно острое начало и молниеносное течение с летальным исходом.

Кожный амебиаз. Встречается чаще у ослабленных и истощенных больных. Язвы обычно локализуются в периатальной области, на месте прорыва абсцессов в области фистулы. У гомосексуалистов возможны в области половых органов.

Наиболее простым и надежным методом диагностики кишечного амебиаза является микроскопическое исследование фекалий для выявления вегетативных форм (трофозоитов) и цист. Трофозоиты обычно выявляются у больных в период диареи, а цисты — в оформленном стуле. С этой целью готовят нативные препараты непосредственно из фекалий и/или из обогащенных проб.

При первичной микроскопии исследуют нативные препараты из свежих проб фекалий с физиологическим раствором. В дальнейшем для идентификации трофозоитов амеб нативные препараты из свежих проб фекалий окрашивают раствором Люголя или буферным метиленовым синим. Для идентификации цист нативные препараты, приготовленные из свежих и/или обработанных консервантом проб фекалий, окрашивают йодом. Выявление амеб более эффективно при немедленном исследовании фекалий после назначения слабительного.

При малом количестве паразитов в пробе фекалий исследование нативных препаратов может их не выявить. Поэтому дополнительно следует также использовать методы обогащения. В качестве метода обогащения обычно используется эфир-формалиновое осаждение. Однако методом обогащения обычно можно выявить только цисты, так как трофозоиты деформируются в процессе обогащения. Выявление только цист амеб не подтверждает наличие болезни — инвазивного амебиаза. Поэтому исследование нативных и окрашенных препаратов является обязательным начальным этапом микроскопического исследования, а использование методов обогащения показано в случаях, когда исследование нативных препаратов дает отрицательные результаты.

При наличии сомнений в видовой принадлежности трофозоитов и цист и необходимости длительного хранения препаратов, например с целью отправления их в консультативную лабораторию для экспертной оценки, можно приготовить постоянно окрашенные препараты. Для этих целей обычно используют трихромовый метод окраски.

Наиболее простым и надежным методом диагностики кишечного амебиаза является исследование путем микроскопирования свежих фекалий. Для микроскопии необходим высококачественный микроскоп и подготовленный персонал. Однако даже опытный лаборант может не дифференцировать непатогенные простейшие, лейкоциты, макрофаги, содержащие эритроциты или частично переваренную растительную клетчатку, от трофозоитов амеб, а также идентифицировать цисты простейших. При невозможности обеспечения качественной диагностики на месте возможна консервация фекалий — консервантом Турдыева или Сафаралиева с последующей их транспортировкой в специализированные лаборатории.

При клинических данных, указывающих на возможное поражение кишечника, рекомендуется проведение ректо- или колоноскопии. Возможно рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия), однако введение бария может затруднить последующее исследование фекалий. При ректо- и колоноскопии целесообразно получение биопсии из пораженных участков кишечника с целью выявления амеб и дифференциальной диагностики, в частности с карциномой. Этими методами можно выявить наличие язв в кишечнике, амебомы, стриктуры и другие патологические изменения. Характерной чертой изменений при амебиазе является очаговый, а не диффузный тип поражения.

Диагностика внекишечного амебиаза, в частности абсцесса печени, проводится путем ультрасонографии и компьютерной томографии, которые позволяют определить локализацию, размеры и число абсцессов, а также контролировать результаты лечения. Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы, наличие выпота в плевральную полость, абсцессы в легких. При необходимости проводят аспирацию содержимого абсцесса. Амебы редко находятся в центре некротических масс и обычно локализуются в наружных стенках абсцесса.

Для диагностики амебиаза можно использовать иммунологические тесты, серологические с целью выявления специфических антител. Эти тесты особенно полезны для диагностики внекишечных форм амебиаза, поскольку в этих случаях кишечные формы E.histolytica как правило отсутствуют. Поскольку назначение кортикостероидов при амебиазе может способствовать резкому отягощению течения болезни, серологическая диагностика также рекомендуется всем больным с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний кишечника, у которых можно подозревать кишечный амебиаз.

В целом все препараты, используемые для лечения амебиаза, можно разделить на 2 группы: "контактные" или "просветные" (воздействующие на кишечные просветные формы) и системные тканевые амебоциды. Для лечения неинвазивного амебиаза (бессимптомных "носителей") используют просветные амебоциды. Просветные амебоциды: Этофамид (китнос R), Паромомицин (габброрал R).

Просветные амебоциды также рекомендуется назначать после завершения лечения тканевыми амебоцидами для элиминации амеб, оставшихся в кишечнике, с целью профилактики рецидивов. В частности, имеются многочисленные наблюдения о развитии амебных абсцессов печени у лиц с кишечным амебиазом, получивших только тканевые амебоциды без последующего назначения просветных амебоцидов.

Для лечения инвазивного амебиаза применяют системные тканевые амебоциды. Препаратами выбора из этой группы являются 5-нитроимидазолы, которые используют как для лечения кишечного амебиаза, так и абсцессов любой локализации: Метронидазол (Метронидазол R, Трихопол R, Флагил R, Клион R), Тинидазол (Тинидазол R, Фасижин R), Орнидазол (Тиберал R).

Помимо препаратов из группы 5-нитроимидазолов для лечения инвазивного амебиаза и прежде всего амебных абсцессов печени можно использовать Дегидроэметин дигидрохлорид и Хлорохин (таблица).

┌──────────────────────┬────────────────┬──────────┬─────────────┬────────┐│ │5-нитроимидазолы│Просветные│Дегидроэметин│Хлорохин││ │<1> │амебоциды │<2> │ │├──────────────────────┼────────────────┼──────────┼─────────────┼────────┤│Неинвазивный амебиаз │ │ + │ │ ││(носительство) │ │ │ │ │├──────────────────────┼────────────────┼──────────┼─────────────┼────────┤│Амебный колит │ + │ + │ + │ │├──────────────────────┼────────────────┼──────────┼─────────────┼────────┤│Амебный абсцесс печени│ + │ + │ + │ + │└──────────────────────┴────────────────┴──────────┴─────────────┴────────┘

———————————

<1> Препараты группы 5-нитроимидазолов хорошо всасываются, и как правило их назначают per os. Парентеральное (в/в) введение этих препаратов применяют у тяжелых больных, у которых невозможен их пероральный прием.

<2> Вследствие возможных тяжелых побочных реакций, прежде всего кардиотоксического эффекта, дегидроэметин является препаратом резерва и его рекомендуется назначать путем в/мышечных инъекций больным с обширными абсцессами печени; больным, у которых предыдущие курсы 5-нитроимидазолов оказались неэффективны, а также тяжелым больным, у которых невозможен прием препаратов per os.

В клинически выраженных случаях при соответствующем эпидемиологическом анамнезе, когда в фекалиях обнаруживают большое число непатогенных видов амеб, также рекомендуется проводить лечение амебоцидами, так как в этих случаях высокая вероятность сопутствующей инфекции E.histolytica.

Неоднородность патологического процесса и клинических проявлений при амебиазе в разных географических регионах, наличие штаммов, резистентных к стандартным схемам химиотерапии 5-нитроимидазолами, требуют варьирования схем лечения с учетом опыта, накопленного в конкретном районе.

Кишечный амебиаз: Метронидазол — 30 мг/кг в день в 3 приема в течение 8-10 дней, или Тинидазол — до 12 лет — 50 мг/кг (макс. 2 г) в сутки в 1 прием в течение 3 дней, старше 12 лет — 2 г в сутки в 1 прием в течение 3 дней, или Орнидазол — до 12 лет — 40 мг/кг (макс. 2 г) в сутки в 2 приема в течение 3 дней, старше 12 лет — 2 г в сутки в 2 приема в течение 3 дней.

Амебный абсцесс: Метронидазол — 30 мг/кг в день в 3 приема в течение 8-10 дней, или Тинидазол — до 12 лет — 50 мг/кг (макс. 2 г) в сутки в 1 прием в течение 5-10 дней, старше 12 лет — 2 г в сутки в 1 прием в течение 5-10 дней, или Орнидазол — до 12 лет — 40 мг/кг (макс. 2 г) в сутки в 2 приема в течение 5-10 дней, старше 12 лет — 2 г в сутки в 2 приема в течение 5-10 дней.

Альтернативная схема лечения амебного абсцесса:

Дегидроэметин дигидрохлорид — 1 мг/кг в день в/м (не более 60 мг) в течение 4-6 дней + одновременно или сразу же после завершения курса дегидроэметина при амебных абсцессах печени рекомендуется хлорохин — 600 мг основания в день в течение 2 дней, затем по 300 мг основания в течение 2-3 недель.

После завершения курса 5-нитроимидазолов или дегидроэметина с целью элиминации оставшихся амеб в кишечнике применяют просветные амебоциды: этофамид — 20 мг/кг в день в 2 приема в течение 5-7 дней или паромомицин — 1000 мг в день в 2 приема в течение 5-10 дней.

После успешной химиотерапии абсцесса печени остаточные полости обычно исчезают в течение 2-4 месяцев, однако возможно и в течение 1 года. Тяжелым больным с амебной дизентерией вследствие возможной перфорации кишечника и развития перитонита рекомендуется дополнительно назначать тетрациклин.

Аспирация (или чрескожное дренирование) абсцесса рекомендуется при больших размерах (более 6 см), локализации абсцесса в левой доле печени или высоко в правой доле печени, сильной боли в животе и напряжении брюшной стенки вследствие возможной угрозы разрыва абсцесса, а также при отсутствии эффекта от химиотерапии в течение 48 часов от начала химиотерапии. Аспирация рекомендуется также при абсцессах неясной этиологии. При невозможности закрытого дренажа, разрыве абсцесса и развитии перитонита проводится открытое оперативное лечение.

При назначении кортикостероидов у больных амебиазом могут развиться тяжелые осложнения, вплоть до развития токсического мегаколона. В связи с этим при необходимости лечения кортикостероидами жителей эндемичных зон, у которых высокий риск инфицирования E.histolytica, необходимо предварительное обследование на амебиаз. При сомнительных результатах целесообразно превентивное назначение амебоцидов с последующим назначением кортикостероидов.

В настоящее время амебиаз является практически полностью излечиваемым заболеванием при условии ранней диагностики и адекватной терапии.

Источником инфекции является человек, выделяющий с фекалиями цисты E.histolytica. Заражение человека происходит при проглатывании цист с загрязненной водой и продуктами питания, обычно через сырые овощи и фрукты, не подвергающиеся термической обработке. Прямой фекально-оральный путь заражения через руки или загрязненную пищу также вполне возможен. Лица, являющиеся бессимптомными носителями амеб (в частности, по данным некоторых авторов в некоторых регионах около 33% гомосексуалистов являются носителями E.histolytica), работающие на предприятиях питания или участвующие в приготовлении пищи в домашних условиях, должны активно выявляться и подвергаться лечению, поскольку именно они являются основными источниками заражения.

Основными путями профилактики амебиаза являются: улучшение санитарных условий, включающих водоснабжение и охрану пищевых продуктов; раннее выявление и лечение больных и бессимптомных носителей; санитарное просвещение. Наиболее эффективными путями профилактики амебиаза являются обезвреживание и удаление фекалий, предотвращение загрязнения пищи и воды, защита водоемов от фекального загрязнения (цисты амеб могут выживать в воде в течение нескольких недель). Цисты E.histolytica исключительно устойчивы к химическим дезинфектантам, включая хлорирование. Кипячение воды является более эффективным методом обеззараживания от амеб, чем применение химических средств. Амебы быстро погибают при высушивании, нагревании до 55 °C или замораживании.