Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.12.2014 N 1109

Регистрационный номер: от _______________________________________________________________(заполняется лицензирующим органом) В Департамент здравоохранения города Москвы Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в городе Москве┌────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐│N │Наименование сведения │Сведения о соискателе лицензий ││п/п │ │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│1 │Организационно-правовая форма и полное│____________________________________________ ││ │наименование юридического лица │ (полное наименование юридического лица) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│2 │Сокращенное наименование юридического │____________________________________________ ││ │лица (в случае, если имеется) │(сокращенное наименование юридического лица) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│3 │Фирменное наименование юридического │____________________________________________ ││ │лица (в случае, если имеется) │ (фирменное наименование юридического лица) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│4 │Адрес места нахождения юридического │Адрес: ___________________________________ ││ │лица │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│5 │Государственный регистрационный номер │Государственный регистрационный номер: ││ │записи о создании юридического лица │____________________________________________ ││ │ │ (записи о создании юридического лица) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│6 │Данные документа, подтверждающего │____________________________________________ ││ │внесение сведений о юридическом лице в│ (наименование органа, осуществившего ││ │единый государственный реестр │ государственную регистрацию) ││ │юридических лиц, с указанием адреса │Адрес ______________________________________ ││ │места нахождения органа, │____________________________________________ ││ │осуществившего государственную │Дата государственной регистрации: ││ │регистрацию │____________________________________________ ││ │ │Бланк: серия _________ N ___________ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│7 │Идентификационный номер │ИНН: _______________________________________ ││ │налогоплательщика │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│8 │Данные документа о постановке │____________________________________________ ││ │соискателя лицензии на учет в │ (наименование налогового органа) ││ │налоговом органе │Дата постановки на учет: ││ │ │____________________________________________ ││ │ │Бланк: серия ___________ N ___________ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│9 │Адрес(а) места осуществления │Адрес: _____________________________________ ││ │лицензируемого вида деятельности. │____________________________________________ ││ │Перечень работ и услуг, составляющих │(Указать работы и услуги согласно приложению ││ │деятельность по обороту наркотических │к Положению о лицензировании деятельности по ││ │средств, психотропных веществ и их │ обороту наркотических средств, психотропных ││ │прекурсоров, культивированию │ веществ и их прекурсоров, культивированию ││ │наркосодержащих растений, которые │ наркосодержащих растений, утвержденному ││ │соискатель лицензии намерен выполнять │ постановлением Правительства Российской ││ │при осуществлении деятельности по │Федерации от 22.12.2011 N 1085) - приложение ││ │обороту наркотических средств, │ 1 к настоящему заявлению ││ │психотропных веществ и их прекурсоров,│ │

│ │культивированию наркосодержащих │ ││ │растений (при выполнении работ │ ││ │(оказании услуг), предусмотренных │ ││ │пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44,│ ││ │55 приложения к Положению о │ ││ │лицензировании деятельности по обороту│ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, │ ││ │культивированию наркосодержащих │ ││ │растений, утвержденному │ ││ │постановлением Правительства │ ││ │Российской Федерации от 22.12.2011 │ ││ │N 1085, - с указанием конкретных │ ││ │наркотических средств и психотропных │ ││ │веществ, внесенных в списки I-III │ ││ │перечня) │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│10 │Сведения о документах, подтверждающих │Реквизиты документов: ││ │наличие у соискателя лицензии на праве│____________________________________________ ││ │собственности или на ином законном │ (наименование документа, кадастровый (или ││ │основании соответствующих │условный) номер, номер записи государственной││ │установленным требованиям и │ регистрации, дата записи государственной ││ │необходимых для осуществления │ регистрации) ││ │деятельности по обороту наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их │ ││ │прекурсоров, культивированию │ ││ │наркосодержащих растений помещений, в │ ││ │случае, если права на указанное │ ││ │имущество зарегистрированы в Едином │ ││ │государственном реестре прав на │ ││ │недвижимое имущество и сделок с ним │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│11 │Сведения о наличии заключений органа │Реквизиты заключения органов по контролю за ││ │по контролю за оборотом наркотических │оборотом наркотических средств и психотропных││ │средств и психотропных веществ, │веществ о соответствии объектов и помещений, ││ │предусмотренных абзацем третьим пункта│в которых осуществляется деятельность, ││ │3 статьи 10 Федерального закона от │связанная с оборотом наркотических средств и ││ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических │психотропных веществ, установленным ││ │средствах и психотропных веществах" │требованиям к оснащению этих объектов и ││ │ │помещений инженерно-техническими средствами ││ │ │охраны: ││ │ │____________________________________________ ││ │ │ (Указать N и дату выдачи заключения, ││ │ │ наименование территориального органа ││ │ │ Федеральной службы по контролю за оборотом ││ │ │ наркотиков Российской Федерации, выдавшего ││ │ │ заключение) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│12 │Сведения о наличии заключений органа │Реквизиты заключения органов по контролю за ││ │по контролю за оборотом наркотических │оборотом наркотических средств и психотропных││ │средств и психотропных веществ, │веществ об отсутствии у работников, которые в││ │предусмотренных абзацем пятым пункта 3│соответствии со своими служебными ││ │статьи 10 Федерального закона от │обязанностями должны иметь доступ к ││ │08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических │наркотическим средствам и психотропным ││ │средствах и психотропных веществах" │веществам, непогашенной или неснятой ││ │ │судимости за преступление средней тяжести, ││ │ │тяжкое, особо тяжкое преступление или ││ │ │преступление, связанное с незаконным оборотом││ │ │наркотических средств, психотропных веществ, ││ │ │их прекурсоров либо с незаконным ││ │ │культивированием наркосодержащих растений, в ││ │ │том числе за преступление, совершенное за ││ │ │пределами Российской Федерации: ││ │ │____________________________________________ ││ │ │ (Указать N и дату выдачи заключения, ││ │ │ наименование территориального органа ││ │ │ Федеральной службы по контролю за оборотом │

│ │ │ наркотиков Российской Федерации, выдавшего ││ │ │ заключение) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│13 │Реквизиты документа, подтверждающего │Реквизиты документа: ││ │уплату государственной пошлины за │____________________________________________ ││ │предоставление лицензии │(дата платежного поручения, номер платежного ││ │ │ поручения, сумма, назначение платежа) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│14 │Номер телефона (в случае, если │Телефон: ___________________________________ ││ │имеется), адрес электронной почты │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│15 │Информирование по вопросам │ 1 ││ │лицензирования: │По электронной почте ││ │(указать в случае, если заявителю │____________________________________________ ││ │необходимо направлять указанные │ ││ │сведения в электронной форме) │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│16 │Форма получения лицензии │ 1 ││ │ │На бумажном носителе лично ││ │ │На бумажном носителе направить заказным ││ │ │почтовым отправлением с уведомлением о ││ │ │ 1 ││ │ │вручении ││ │ │ 1 ││ │ │В форме электронного документа │└────┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘ 1 Нужное указать___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органаюридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) "___" ____________ 20__ г.____________ (Подпись) М.П.

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотическихсредств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированиюнаркосодержащих растений, которые______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование юридического лица)намерен осуществлять по адресу места осуществления деятельности по оборотунаркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,культивированию наркосодержащих растений в городе Москве:___________________________________________________________________________ (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)┌─────┬────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐│N п/п│Работы (услуги) │Примечание │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│1 │Разработка новых наркотических средств и │Заявлено ││ │психотропных веществ, внесенных в список I перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ ││ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│ 1 │Производство наркотических средств и психотропных │Заявлено ││2 │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в целях │ ││ │изготовления аналитических (стандартных) образцов │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│ 1 │Изготовление аналитических (стандартных) образцов │Заявлено ││3 │наркотических средств и психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│4 │Переработка наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤

│5 │Хранение наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│6 │Перевозка наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│7 │Реализация наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│8 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено ││ │наркотических средств и психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│9 │Распределение наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│10 │Приобретение наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│ 1 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено ││11 │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ ││ │научных и учебных целях │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│12 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ ││ │экспертной деятельности │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│13 │Уничтожение наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список I перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│26 │Разработка новых наркотических средств и │Заявлено ││ │психотропных веществ, внесенных в список II перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ ││ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│ 1 │Производство наркотических средств и психотропных │Заявлено ││27 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│ 1 │Изготовление наркотических средств и психотропных │Заявлено ││28 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│29 │Переработка наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│30 │Хранение наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│31 │Перевозка наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│32 │Отпуск физическим лицам наркотических средств и │Заявлено ││ │психотропных веществ, внесенных в список II перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ ││ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│33 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено ││ │наркотических средств и психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список II перечня наркотических средств,│ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│34 │Реализация наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│35 │Распределение наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│36 │Приобретение наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│37 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ ││ │медицинских целях │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│38 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ ││ │ветеринарии │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│ 1 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено ││39 │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ ││ │научных и учебных целях │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│40 │Использование наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации, в │ ││ │экспертной деятельности │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│41 │Уничтожение наркотических средств и психотропных │Заявлено ││ │веществ, внесенных в список II перечня наркотических│ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│42 │Разработка новых психотропных веществ, внесенных в │Заявлено ││ │список III перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│ 1 │Производство психотропных веществ, внесенных в │Заявлено ││43 │список III перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│ 1 │Изготовление психотропных веществ, внесенных в │Заявлено ││44 │список III перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│45 │Переработка психотропных веществ, внесенных в список│Заявлено ││ │III перечня наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ ││ │Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│46 │Хранение психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено ││ │III перечня наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ ││ │Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│47 │Перевозка психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено ││ │III перечня наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ ││ │Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│48 │Отпуск физическим лицам психотропных веществ, │Заявлено ││ │внесенных в список III перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│49 │Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) │Заявлено ││ │психотропных веществ, внесенных в список III перечня│ ││ │наркотических средств, психотропных веществ и их │ ││ │прекурсоров, подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│50 │Реализация психотропных веществ, внесенных в список │Заявлено ││ │III перечня наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ ││ │Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│51 │Распределение психотропных веществ, внесенных в │Заявлено ││ │список III перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│52 │Приобретение психотропных веществ, внесенных в │Заявлено ││ │список III перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│53 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено ││ │список III перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации, в медицинских целях│ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│54 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено ││ │список III перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации, в ветеринарии │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│ 1 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено ││55 │список III перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации, в научных и учебных│ ││ │целях │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│56 │Использование психотропных веществ, внесенных в │Заявлено ││ │список III перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации, в экспертной │ ││ │деятельности │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│57 │Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список│Заявлено ││ │III перечня наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в │ ││ │Российской Федерации │ │└─────┴────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘ В примечании - указать нужное1 указываются наименования конкретных наркотических средств и психотропныхвеществ___________________________________________________________________________ (ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)___________ (подпись) М.П. "___" __________ 20__ г.

┌─────┬────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐│N п/п│Наименование документа │Количество ││ │ │листов │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│1 │ 1 │ ││ │Заявление │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│2 │ 2 │ ││ │Копии учредительных документов юридического лица │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│3 │Документ, подтверждающий оплату государственной │ ││ │пошлины за предоставление лицензирующим органом │ ││ │ 2 │ ││ │лицензии │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│4 │Копии документов, которые подтверждают наличие у │ ││ │соискателя лицензии на праве собственности или на │ ││ │ином законном основании соответствующих │ ││ │установленным требованиям и необходимых для │ ││ │осуществления деятельности по обороту наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │культивированию наркосодержащих растений помещений, │ ││ │в случае, если права на указанное имущество не │ ││ │зарегистрированы в Едином государственном реестре │ ││ │ 1 │ ││ │прав на недвижимое имущество и сделок с ним │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│5 │Копии документов, которые подтверждают наличие у │ ││ │соискателя лицензии на праве собственности или на │ ││ │ином законном основании соответствующих │ ││ │установленным требованиям и необходимых для │ ││ │осуществления деятельности по обороту наркотических │ ││ │средств и психотропных веществ помещений, в случае, │ ││ │если права на указанное имущество зарегистрированы в│ ││ │Едином государственном реестре прав на недвижимое │ ││ │ 2 │ ││ │имущество и сделок с ним │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│6 │Копии документов, которые подтверждают наличие у │ ││ │соискателя лицензии на праве собственности или на │ ││ │ином законном основании соответствующих │ ││ │установленным требованиям и необходимых для │ ││ │осуществления деятельности по обороту наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │культивированию наркосодержащих растений │ ││ │ 1 │ ││ │оборудования │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│7 │Копия сертификата специалиста, подтверждающего │ ││ │соответствующую профессиональную подготовку │ ││ │руководителя юридического лица или руководителя │ ││ │соответствующего подразделения юридического лица при│ ││ │осуществлении оборота наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в списки I-III │ ││ │ 1 │ ││ │перечня │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│8 │Копии справок, выданных государственными или │ ││ │муниципальными учреждениями здравоохранения в │ ││ │установленном законодательством Российской Федерации│ ││ │порядке, об отсутствии у работников, которые в │ ││ │соответствии со своими служебными обязанностями │ ││ │должны иметь доступ к наркотическим средствам и │ ││ │психотропным веществам, заболеваний наркоманией, │ ││ │ 1 │ ││ │токсикоманией, хроническим алкоголизмом │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│9 │Копия заключения органов по контролю за оборотом │ ││ │наркотических средств и психотропных веществ о │ ││ │соответствии объектов и помещений, в которых │ ││ │осуществляется деятельность, связанная с оборотом │ ││ │наркотических средств и психотропных веществ, │ ││ │установленным требованиям к оснащению этих объектов │ ││ │и помещений инженерно-техническими средствами │ ││ │ 2 │ ││ │охраны │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│10 │Копия заключения органов по контролю за оборотом │ ││ │наркотических средств и психотропных веществ об │ ││ │отсутствии у работников, которые в соответствии со │ ││ │своими служебными обязанностями должны иметь доступ │ ││ │к наркотическим средствам и психотропным веществам, │ ││ │непогашенной или неснятой судимости за преступление │ ││ │средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление │ ││ │или преступление, связанное с незаконным оборотом │ ││ │наркотических средств, психотропных веществ, их │ ││ │прекурсоров либо с незаконным культивированием │ ││ │наркосодержащих растений, в том числе за │ ││ │преступление, совершенное за пределами Российской │ ││ │ 2 │ ││ │Федерации │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│11 │Копии документов об образовании лиц, осуществляющих │ ││ │деятельность по обороту наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в списки I-III │ ││ │перечня, а также о квалификации фармацевтических и │ ││ │ 1 │ ││ │медицинских работников │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│12 │ 1 │ ││ │Доверенность │ │├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤│13 │ 1 │ ││ │Опись документов │ │└─────┴────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘ 1 Документы, которые соискатель лицензии должен представитьсамостоятельно. 2 Документы, которые соискатель лицензии вправе представить пособственной инициативе.___________________________________________________________________________ (ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) ___________ (подпись) М.П. "___" ___________ 20__ г.

Регистрационный ___________________________________ от "__" _______ 20__ г.номер: (заполняется лицензирующим органом) В Департамент здравоохранения города Москвы Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в городе МосквеРегистрационный N ______________ лицензии от "__" ________________ 20__ г.,предоставленной ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) в связи с: 1 - реорганизацией юридического лица в форме преобразования ; 1 - реорганизацией юридического лица в форме слияния ; 1 - изменением наименования юридического лица ; 1 - изменением адреса места нахождения юридического лица ; - прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам 1мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ; - прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих 1лицензируемый вид деятельности ; - истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечнявыполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид 1деятельности .┌────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐│N │Наименование сведений │Сведения о лицензиате или правопреемнике ││п/п │ │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│1 │Организационно-правовая форма и полное│____________________________________________ ││ │наименование юридического лица │ (полное наименование юридического лица) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│2 │Сокращенное наименование юридического │____________________________________________ ││ │лица (в случае, если имеется) │(сокращенное наименование юридического лица) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│3 │Фирменное наименование юридического │____________________________________________ ││ │лица (в случае, если имеется) │ (фирменное наименование юридического лица) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│4 │Адрес места нахождения юридического │Адрес: ___________________________________ ││ │лица │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│5 │Государственный регистрационный номер │Государственный регистрационный номер: ││ │записи о создании юридического лица │____________________________________________ ││ │ │ (записи о создании юридического лица) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│6 │Данные документа, подтверждающего │____________________________________________ ││ │внесение сведений о юридическом лице в│ (наименование органа, осуществившего ││ │единый государственный реестр │ государственную регистрацию) ││ │юридических лиц, с указанием адреса │Адрес ______________________________________ ││ │места нахождения органа, │____________________________________________ ││ │осуществившего государственную │Дата государственной регистрации: ││ │регистрацию │____________________________________________ ││ │ │Бланк: серия _________ N ___________ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│7 │Данные документа, подтверждающего │____________________________________________ ││ │внесение соответствующих изменений в │ (наименование регистрирующего органа) ││ │единый государственный реестр │Дата государственной регистрации: ││ │юридических лиц │____________________________________________ ││ │ │Бланк: серия _________ N ___________ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│8 │Идентификационный номер │ИНН: _______________________________________ ││ │налогоплательщика │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│9 │Адрес(а) мест осуществления │Адрес: _____________________________________ ││ │лицензируемого вида деятельности. │ ││ │Выполняемые работы, оказываемые │____________________________________________ ││ │услуги, составляющие деятельность по │(Указать работы и услуги согласно приложению ││ │обороту наркотических средств, │к Положению о лицензировании деятельности по ││ │психотропных веществ и их прекурсоров,│ обороту наркотических средств, психотропных ││ │культивированию наркосодержащих │ веществ и их прекурсоров, культивированию ││ │растений (указываются в приложении к │ наркосодержащих растений, утвержденному ││ │заявлению) │ постановлением Правительства Российской ││ │ │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│10 │Реквизиты документа, подтверждающего │Реквизиты документа: ││ │уплату государственной пошлины за │____________________________________________ ││ │переоформление лицензии │(дата платежного поручения, номер платежного ││ │ │ поручения, сумма, назначение платежа) │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│11 │Номер телефона (в случае, если │Телефон: ___________________________________ ││ │имеется), адрес электронной почты │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│12 │Информирование по вопросам │ 1 ││ │лицензирования │По электронной почте ││ │(указать в случае, если заявителю │____________________________________________ ││ │необходимо направлять указанные │ ││ │сведения в электронной форме) │ │├────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤│13 │Форма получения лицензии │ 1 ││ │ │На бумажном носителе лично ││ │ │На бумажном носителе направить заказным ││ │ │почтовым отправлением с уведомлением о ││ │ │ 1 ││ │ │вручении ││ │ │ 1 ││ │ │В форме электронного документа │├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤│ │- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ││ │осуществления деятельности, указанным в лицензии │├────┼──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤│14 │Адрес(а) мест осуществления │Адрес: _____________________________________ ││ │лицензируемого вида деятельности, на │ ││ │которых лицензиат прекращает │ ││ │деятельность │ ││ │Выполняемые работы, оказываемые │____________________________________________ ││ │услуги, составляющие деятельность по │(Указать работы и услуги согласно приложению ││ │обороту наркотических средств, │к Положению о лицензировании деятельности по ││ │психотропных веществ и их прекурсоров,│ обороту наркотических средств, психотропных ││ │культивированию наркосодержащих │ веществ и их прекурсоров, культивированию ││ │растений (указываются в приложении к │ наркосодержащих растений, утвержденному ││ │заявлению) │ постановлением Правительства Российской ││ │Дата фактического прекращения │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) ││ │деятельности │ ││ │ │ ││ │ │ ││ │ │Дата: ______________________________________ │├────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤│ │- прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих лицензируемый вид ││ │деятельности │├────┼──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤│15 │Выполняемые работы, оказываемые │Выполняемые работы (услуги), которые ││ │услуги, которые лицензиат прекращает │лицензиат прекращает исполнять при │