Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования медицинской деятельности

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.12.2014 N 1110

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в редакции Федерального закона от 14.10.2014 N 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" и постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования медицинской деятельности:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 2).
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 3).
1.4. Заявление о прекращении медицинской деятельности (приложение 4).
1.5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение 5).
2. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.09.2012 N 1030 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования медицинской деятельности".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н. Потекаева.

Министр Правительства Москвы, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы А.И. Хрипун

Приложение 1 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 24 декабря 2014 г. N 1110

    Регистрационный номер:                    от __________________________
    ___________________________________
    (заполняется лицензирующим органом)
                                              в Департамент здравоохранения
                                              города Москвы
                    Заявление о предоставлении лицензии
         на осуществление медицинской деятельности (за исключением
            указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
         организациями и другими организациями, входящими в частную
           систему здравоохранения, на территории инновационного
                     центра "Сколково") в городе Москве
┌────┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│N   │Наименование сведений         │Сведения о соискателе лицензии       │
│п/п │                              │                                     │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│  1 │               2              │                  3                  │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│1   │Организационно-правовая форма │_____________________________________│
│    │и полное наименование         │  (полное наименование юридического  │
│    │юридического лица             │       лица/ФИО индивидуального      │
│    │Фамилия, имя и (в случае, если│           предпринимателя)          │
│    │имеется) отчество             │                                     │
│    │индивидуального               │                                     │
│    │предпринимателя, данные       │                                     │
│    │документа, удостоверяющего его│                                     │
│    │личность                      │                                     │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│2   │Сокращенное наименование      │_____________________________________│
│    │юридического лица (в случае,  │      (сокращенное наименование      │
│    │если имеется)                 │          юридического лица)         │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3   │Фирменное наименование        │_____________________________________│
│    │юридического лица (в случае,  │ (фирменное наименование юридического│
│    │если имеется)                 │                лица)                │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│4   │Адрес места нахождения        │Адрес: ______________________________│
│    │юридического лица или места   │                                     │
│    │жительства индивидуального    │                                     │
│    │предпринимателя               │                                     │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5   │Государственный               │Государственный регистрационный      │
│    │регистрационный номер:        │номер:                               │
│    │- записи о создании           │_____________________________________│
│    │юридического лица;            │   (записи о создании юридического   │
│    │- записи о государственной    │    лица/записи о государственной    │
│    │регистрации индивидуального   │     регистрации индивидуального     │
│    │предпринимателя               │           предпринимателя)          │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│6   │Данные документа,             │_____________________________________│
│    │подтверждающего внесение      │ (наименование органа, осуществившего│
│    │сведений о юридическом лице в │     государственную регистрацию)    │
│    │единый государственный реестр │Адрес _______________________________│
│    │юридических лиц или           │_____________________________________│
│    │индивидуальном предпринимателе│  Дата государственной регистрации:  │
│    │в единый государственный      │_____________________________________│
│    │реестр индивидуальных         │Бланк: серия _____________ N ________│
│    │предпринимателей, с указанием │                                     │
│    │адреса места нахождения       │                                     │
│    │органа, осуществившего        │                                     │
│    │государственную регистрацию   │                                     │
│    │юридического лица или         │                                     │
│    │индивидуального               │                                     │
│    │предпринимателя               │                                     │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│7   │Идентификационный номер       │ИНН: ________________________________│
│    │налогоплательщика             │                                     │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│8   │Данные документа о постановке │_____________________________________│
│    │соискателя лицензии на учет в │   (наименование налогового органа)  │
│    │налоговом органе              │       Дата постановки на учет:      │
│    │                              │_____________________________________│
│    │                              │Бланк: серия _________ N ____________│
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│9   │Адреса мест осуществления     │Адрес _______________________________│
│    │медицинской деятельности (за  │_____________________________________│
│    │исключением указанной         │                                     │
│    │деятельности, осуществляемой  │                                     │
│    │медицинскими организациями и  │                                     │
│    │другими организациями,        │                                     │
│    │входящими в частную систему   │                                     │
│    │здравоохранения, на территории│                                     │
│    │инновационного центра         │                                     │
│    │"Сколково"), которую намерен  │                                     │
│    │осуществлять соискатель       │                                     │
│    │лицензии.                     │                                     │
│    │Выполняемые работы (услуги),  │Приложение 1 к заявлению             │
│    │которые соискатель лицензии   │                                     │
│    │намерен выполнять, оказывать  │                                     │
│    │при осуществлении медицинской │                                     │
│    │деятельности (указываются в   │                                     │
│    │приложении 1 к настоящему     │                                     │
│    │заявлению)                    │                                     │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│10  │Сведения о зданиях, строениях,│Реквизиты документов:                │
│    │сооружениях и (или)           │_____________________________________│
│    │помещениях, принадлежащих     │ (наименование документа, кадастровый│
│    │соискателю лицензии на праве  │  (или условный) номер, номер записи │
│    │собственности или на ином     │  государственной регистрации, дата  │
│    │законном основании,           │ записи государственной регистрации) │
│    │необходимых для выполнения    │                                     │
│    │заявленных работ (услуг), в   │                                     │
│    │случае, если права на         │                                     │
│    │указанное имущество           │                                     │
│    │зарегистрированы в Едином     │                                     │
│    │государственном реестре прав  │                                     │
│    │на недвижимое имущество и     │                                     │
│    │сделок с ним                  │                                     │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│11  │Сведения о наличии санитарно- │Реквизиты                            │
│    │эпидемиологического заключения│санитарно-эпидемиологического        │
│    │о соответствии помещений      │заключения:                          │
│    │требованиям санитарных правил,│_____________________________________│
│    │выданного в установленном     │               (дата и               │
│    │порядке                       │   N санитарно-эпидемиологического   │
│    │                              │   заключения, N бланка заключения)  │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│12  │Сведения о государственной    │Приложение 2 к заявлению             │
│    │регистрации медицинских       │                                     │
│    │изделий (оборудования,        │                                     │
│    │аппаратов, приборов,          │                                     │
│    │инструментов), необходимых для│                                     │
│    │выполнения соискателем        │                                     │
│    │лицензии заявленных работ     │                                     │
│    │(услуг) (указываются в        │                                     │
│    │приложении 2 к настоящему     │                                     │
│    │заявлению)                    │                                     │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13  │Реквизиты документа,          │Реквизиты документа:                 │
│    │подтверждающего уплату        │_____________________________________│
│    │государственной пошлины за    │  (дата платежного поручения, номер  │
│    │предоставление лицензии       │     платежного поручения, сумма,    │
│    │                              │         назначение платежа)         │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14  │Номер телефона (в случае, если│Телефон: ____________________________│
│    │имеется) адрес электронной    │                                     │
│    │почты                         │                                     │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│15  │Информирование по вопросам    │                    1                │
│    │лицензирования (указать в     │По электронной почте                 │
│    │случае, если заявителю        │_____________________________________│
│    │необходимо направлять         │                                     │
│    │указанные сведения в          │                                     │
│    │электронной форме)            │                                     │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│16  │Форма получения лицензии      │                          1          │
│    │                              │На бумажном носителе лично           │
│    │                              │На бумажном носителе направить       │
│    │                              │заказным почтовым отправлением с     │
│    │                              │                       1             │
│    │                              │уведомлением о вручении              │
│    │                              │                              1      │
│    │                              │В форме электронного документа       │
└────┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
    1
     Нужное указать
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
                              предпринимателя)
__________________
    (подпись)
М.П.                                            "__" ______________ 20__ г.

Приложение 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

    Перечень    выполняемых   работ   (услуг),   составляющих   медицинскую
деятельность   (за   исключением   указанной  деятельности,  осуществляемой
медицинскими  организациями  и  другими  организациями, входящими в частную
систему  здравоохранения,  на территории инновационного центра "Сколково"),
которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование юридического лица или ФИО индивидуального
                              предпринимателя)
намерен   осуществлять   (осуществляет)   по   адресу места   осуществления
медицинской    деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,
осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими  организациями,
входящими  в  частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") в городе Москве:
___________________________________________________________________________
    (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п
Работы (услуги)
Примечание
1
2
3










___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
                              предпринимателя)
_______________
   (подпись)
М.П.                                                "__" __________ 20__ г.

Приложение 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

         Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
             (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
            необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование соискателя лицензии (лицензиата) и адрес места
                        осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия
Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)
1
2





___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
                              предпринимателя)
_______________
   (подпись)
М.П.                                                "__" __________ 20__ г.

Приложение 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

Опись прилагаемых документов для предоставления лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

┌──────┬────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│N п/п │Наименование документа                              │Количество   │
│      │                                                    │листов       │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│   1  │                          2                         │      3      │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│1     │         1                                          │             │
│      │Заявление                                           │             │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│2     │                                                2   │             │
│      │Копии учредительных документов юридического лица    │             │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│3     │Копия документа, подтверждающего уплату             │             │
│      │государственной пошлины за переоформление           │             │
│      │                              2                     │             │
│      │лицензирующим органом лицензии                      │             │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│4     │Копии документов, подтверждающих наличие у          │             │
│      │соискателя лицензии принадлежащих ему на праве      │             │
│      │собственности или на ином законном основании зданий,│             │
│      │строений, сооружений и (или) помещений, необходимых │             │
│      │для выполнения заявленных работ (услуг), в случае,  │             │
│      │если права на указанное имущество не                │             │
│      │зарегистрированы в Едином государственном реестре   │             │
│      │прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в      │             │
│      │случае, если такие права зарегистрированы в         │             │
│      │указанном реестре, - сведения об этих зданиях,      │             │
│      │                                          1         │             │
│      │строениях, сооружениях и (или) помещениях)          │             │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│5     │Копии документов, подтверждающих наличие у          │             │
│      │соискателя лицензии принадлежащих ему на праве      │             │
│      │собственности или на ином законном основании        │             │
│      │медицинских изделий (оборудования, аппаратов,       │             │
│      │приборов, инструментов), необходимых для выполнения │             │
│      │                        1                           │             │
│      │заявленных работ (услуг)                            │             │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│6     │Копия санитарно-эпидемиологического заключения о    │             │
│      │соответствии помещений требованиям санитарных       │             │
│      │                                         2          │             │
│      │правил, выданного в установленном порядке           │             │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│7     │Копии регистрационных удостоверений на медицинские  │             │
│      │изделия (оборудование, аппараты, приборы,           │             │
│      │инструменты), необходимые для выполнения соискателем│             │
│      │                                 2                  │             │
│      │лицензии заявленных работ (услуг)                   │             │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│8     │Копии документов, подтверждающих наличие:           │             │
│      │- у руководителя медицинской организации,           │             │
│      │заместителей руководителя медицинской организации,  │             │
│      │ответственных за осуществление медицинской          │             │
│      │деятельности, руководителя структурного             │             │
│      │подразделения иной организации, ответственного за   │             │
│      │осуществление медицинской деятельности, - высшего   │             │
│      │медицинского образования и (или) дополнительного    │             │
│      │профессионального образования, предусмотренного     │             │
│      │квалификационными требованиями к специалистам с     │             │
│      │высшим медицинским образованием в сфере             │             │
│      │здравоохранения, сертификата специалиста, а также   │             │
│      │дополнительного профессионального образования и     │             │
│      │сертификата специалиста по специальности            │             │
│      │"Организация здравоохранения и общественное         │             │
│      │здоровье", а также наличие стажа работы по          │             │
│      │             1                                      │             │
│      │специальности ;                                     │             │
│      │- у руководителя структурного подразделения         │             │
│      │медицинской организации, осуществляющего медицинскую│             │
│      │деятельность, - высшего образования (для            │             │
│      │специалистов с медицинским образованием) и (или)    │             │
│      │дополнительного профессионального образования,      │             │
│      │предусмотренного квалификационными требованиями к   │             │
│      │специалистам с высшим медицинским образованием в    │             │
│      │сфере здравоохранения, и сертификата специалиста    │             │
│      │(для специалистов с медицинским образованием), а    │             │
│      │                                           1        │             │
│      │также наличие стажа работы по специальности ;       │             │
│      │- у индивидуального предпринимателя - высшего       │             │
│      │медицинского образования и (или) дополнительного    │             │
│      │профессионального образования, предусмотренного     │             │
│      │квалификационными требованиями к специалистам с     │             │
│      │высшим медицинским образованием в сфере             │             │
│      │здравоохранения, и сертификата специалиста, при     │             │
│      │намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего│             │
│      │медицинского образования и сертификата специалиста  │             │
│      │по соответствующей специальности, а также наличие   │             │
│      │                             1                      │             │
│      │стажа работы по специальности                       │             │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│9     │Копии документов, подтверждающих наличие заключивших│             │
│      │с соискателем лицензии трудовые договоры работников,│             │
│      │имеющих среднее, высшее и (или) дополнительное      │             │
│      │медицинское или иное необходимое для выполнения     │             │
│      │заявленных работ (услуг) профессиональное           │             │
│      │образование и сертификат специалиста (для           │             │
│      │                                        1           │             │
│      │специалистов с медицинским образованием)            │             │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│10    │Копии документов, подтверждающих наличие у          │             │
│      │заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры│             │
│      │работников, осуществляющих техническое обслуживание │             │
│      │медицинских изделий (оборудования, аппаратов,       │             │
│      │приборов, инструментов), необходимого               │             │
│      │профессионального образования и (или) квалификацию  │             │
│      │либо наличие договора с организацией, имеющей       │             │
│      │лицензию на осуществление соответствующей           │             │
│      │            1                                       │             │
│      │деятельности                                        │             │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│11    │            1                                       │             │
│      │Доверенность                                        │             │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│12    │                1                                   │             │
│      │Опись документов                                    │             │
└──────┴────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘
    1
     Документы,    которые    соискатель    лицензии   должен   представить
самостоятельно.
    2
     Документы,  которые   соискатель   лицензии   вправе   представить  по
собственной инициативе.
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
                              предпринимателя)
_______________
   (подпись)
М.П.                                                "__" __________ 20__ г.

Приложение 2 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 24 декабря 2014 г. N 1110

    Регистрационный номер:
    ___________________________________       от __________________________
    (заполняется лицензирующим органом)
                                              В Департамент здравоохранения
                                              города Москвы
                    Заявление о переоформлении лицензии
         на осуществление медицинской деятельности (за исключением
            указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
         организациями и другими организациями, входящими в частную
           систему здравоохранения, на территории инновационного
                     центра "Сколково") в городе Москве
Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
в связи с:
                                                         1
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования ;
                                                  1
- реорганизацией юридического лица в форме слияния ;
                                           1
- изменением наименования юридического лица ;
                                                      1
- изменением адреса места нахождения юридического лица ;
- изменением  места  жительства,  имени, фамилии и отчества (в случае, если
имеется)    индивидуального    предпринимателя,    реквизитов    документа,
                            1
удостоверяющего его личность ;
- прекращением   деятельности  по одному адресу или нескольким адресам мест
                                                1
осуществления деятельности, указанным в лицензии ;
- прекращением    выполняемых    работ,   оказываемых услуг,   составляющих
                              1
лицензируемый вид деятельности ;
- истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий)  на виды  деятельности,
                             1
наименования которых изменены
┌───┬─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│N  │Наименование сведений        │Сведения о лицензиате или его          │
│п/п│                             │правопреемнике                         │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 1 │              2              │                   3                   │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│1  │Организационно-правовая форма│_______________________________________│
│   │и полное наименование        │   (полное наименование юридического   │
│   │юридического лица, фамилия,  │        лица/ФИО индивидуального       │
│   │имя и (в случае, если        │            предпринимателя)           │
│   │имеется) отчество            │                                       │
│   │индивидуального              │                                       │
│   │предпринимателя, данные      │                                       │
│   │документа, удостоверяющего   │                                       │
│   │его личность                 │                                       │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│   │Сокращенное наименование     │_______________________________________│
│   │юридического лица (в случае, │ (сокращенное наименование юридического│
│   │если имеется)                │                 лица)                 │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3  │Фирменное наименование       │_______________________________________│
│   │юридического лица (в случае, │  (фирменное наименование юридического │
│   │если имеется)                │                 лица)                 │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4  │Адрес места нахождения       │Адрес: ________________________________│
│   │юридического лица/места      │                                       │
│   │жительства индивидуального   │                                       │
│   │предпринимателя              │                                       │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5  │Государственный              │Государственный регистрационный номер: │
│   │регистрационный номер записи:│_______________________________________│
│   │- о создании юридического    │    (записи о создании юридического    │
│   │лица;                        │     лица/записи о государственной     │
│   │- о государственной          │      регистрации индивидуального      │
│   │регистрации индивидуального  │            предпринимателя)           │
│   │предпринимателя              │                                       │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6  │Данные документа,            │_______________________________________│
│   │подтверждающего внесение     │  (наименование органа, осуществившего │
│   │сведений о юридическом лице в│      государственную регистрацию)     │
│   │единый государственный реестр│Адрес _________________________________│
│   │юридических                  │_______________________________________│
│   │лиц/индивидуальном           │Дата государственной регистрации:      │
│   │предпринимателе в единый     │_______________________________________│
│   │государственный реестр       │Бланк: серия _______ N ________________│
│   │индивидуальных               │                                       │
│   │предпринимателей, с указанием│                                       │
│   │адреса места нахождения      │                                       │
│   │органа, осуществившего       │                                       │
│   │государственную регистрацию  │                                       │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│7  │Данные документа,            │_______________________________________│
│   │подтверждающего внесение     │  (наименование органа, осуществившего │
│   │соответствующих изменений в  │      государственную регистрацию)     │
│   │единый государственный реестр│_______________________________________│
│   │юридических лиц/единый       │ (наименование регистрирующего органа) │
│   │государственный реестр       │   Дата государственной регистрации:   │
│   │индивидуальных               │_______________________________________│
│   │предпринимателей             │Бланк: серия __________ N _____________│
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│8  │Идентификационный номер      │ИНН ___________________________________│
│   │налогоплательщика            │                                       │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│9  │Адрес(а) мест осуществления  │Адрес _________________________________│
│   │лицензируемого вида          │_______________________________________│
│   │деятельности.                │                                       │
│   │Выполняемые работы,          │Выполняемые работы (приложение)        │
│   │оказываемые услуги,          │                                       │
│   │составляющие медицинскую     │                                       │
│   │деятельность (за исключением │                                       │
│   │указанной деятельности,      │                                       │
│   │осуществляемой медицинскими  │                                       │
│   │организациями и другими      │                                       │
│   │организациями, входящими в   │                                       │
│   │частную систему              │                                       │
│   │здравоохранения, на          │                                       │
│   │территории инновационного    │                                       │
│   │центра "Сколково")           │                                       │
│   │(указываются в приложении к  │                                       │
│   │настоящему заявлению)        │                                       │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│10 │Реквизиты документа,         │Реквизиты документа:                   │
│   │подтверждающего уплату       │_______________________________________│
│   │государственной пошлины за   │   (дата платежного поручения, номер   │
│   │переоформление лицензии      │платежного поручения, сумма, назначение│
│   │                             │                платежа)               │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│11 │Номер телефона (в случае,    │Телефон: ______________________________│
│   │если имеется) адрес          │                                       │
│   │электронной почты            │                                       │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│12 │Информирование по вопросам   │                    1                  │
│   │лицензирования (указать в    │По электронной почте                   │
│   │случае, если заявителю       │_______________________________________│
│   │необходимо направлять        │                                       │
│   │указанные сведения в         │                                       │
│   │электронной форме)           │                                       │
├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│13 │Форма получения лицензии     │                          1            │
│   │                             │На бумажном носителе лично             │
│   │                             │На бумажном носителе направить заказным│
│   │                             │почтовым отправлением с уведомлением о │
│   │                             │        1                              │
│   │                             │вручении                               │
│   │                             │                              1        │
│   │                             │В форме электронного документа         │
├───┼─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│   │- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам  │
│   │мест осуществления деятельности, указанным в лицензии                │
├───┼─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│14 │Адрес(а) мест осуществления  │Адрес: ________________________________│
│   │лицензируемого вида          │                                       │
│   │деятельности, на котором(ых) │                                       │
│   │лицензиат прекращает         │                                       │
│   │деятельность, с указанием    │                                       │
│   │работ, услуг.                │                                       │
│   │Дата фактического прекращения│                                       │
│   │деятельности                 │                                       │
├───┼─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│   │- прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих       │
│   │лицензируемый вид деятельности                                       │
├───┼─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│15 │Выполняемые работы (услуги), │Выполняемые работы (услуги), которые   │
│   │которые лицензиат прекращает │лицензиат прекращает исполнять при     │
│   │исполнять при осуществлении  │осуществлении медицинской деятельности │
│   │медицинской деятельности (за │_______________________________________│
│   │исключением указанной        │_______________________________________│
│   │деятельности, осуществляемой │_______________________________________│
│   │медицинскими организациями и │                                       │
│   │другими организациями,       │                                       │
│   │входящими в частную систему  │                                       │
│   │здравоохранения, на          │                                       │
│   │территории инновационного    │                                       │
│   │центра "Сколково").          │                                       │
│   │Адрес(а) мест осуществления  │Адрес: ________________________________│
│   │лицензируемого вида          │_______________________________________│
│   │деятельности, на котором(ых) │                                       │
│   │лицензиат прекращает         │                                       │
│   │деятельность.                │                                       │
│   │Дата фактического прекращения│Дата __________________________________│
│   │лицензиатом выполнения       │                                       │
│   │указанных в лицензии работ,  │                                       │
│   │услуг                        │                                       │
├───┼─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│   │- истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности,│
│   │наименования которых изменены                                        │
├───┼─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤
│17 │Выполняемые работы,          │Выполняемые работы (услуги) ___________│
│   │оказываемые услуги,          │_______________________________________│
│   │составляющие медицинскую     │_______________________________________│
│   │деятельность (за исключением │_______________________________________│
│   │указанной деятельности,      │                                       │
│   │осуществляемой медицинскими  │                                       │
│   │организациями и другими      │                                       │
│   │организациями, входящими в   │                                       │
│   │частную систему              │                                       │
│   │здравоохранения, на          │                                       │
│   │территории инновационного    │                                       │
│   │центра "Сколково")           │                                       │
│   │(указываются в приложении к  │                                       │
│   │заявлению).                  │                                       │
│   │Адрес(а) мест осуществления  │Адрес: ________________________________│
│   │лицензируемого вида          │_______________________________________│
│   │деятельности.                │                                       │
│   │Сведения, подтверждающие     │Сведения __________________________    │
│   │соблюдение лицензионных      │                                       │
│   │требований                   │                                       │
└───┴─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
     1
      Нужное указать
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
                              предпринимателя)
__________________
    (подпись)
М.П.                                            "__" ______________ 20__ г.

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

    Перечень    выполняемых    работ,   оказываемых   услуг,   составляющих
медицинскую    деятельность   (за   исключением   указанной   деятельности,
осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими  организациями,
входящими  в  частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") в городе Москве, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование юридического лица или ФИО индивидуального
                              предпринимателя)
намерен   осуществлять    (осуществляет)  по  адресу   места  осуществления
медицинской    деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,
осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими  организациями,
входящими  в  частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково"):
___________________________________________________________________________
    (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п
Работы (услуги)
Примечание
1
2
3










___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
                              предпринимателя)
_______________
   (подпись)
М.П.                                                "__" __________ 20__ г.

Приложение 3 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 24 декабря 2014 г. N 1110

    Регистрационный номер:
    ___________________________________       от __________________________
    (заполняется лицензирующим органом)
                                              В Департамент здравоохранения
                                              города Москвы
            Заявление о переоформлении лицензии на осуществление
             медицинской деятельности (за исключением указанной
          деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
            и другими организациями, входящими в частную систему
            здравоохранения, на территории инновационного центра
                        "Сколково") в городе Москве
    Регистрационный N _____________ лицензии от "__" _____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
    в связи с:
    - намерением лицензиата осуществлять  лицензируемый вид деятельности по
                                                        1
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии ;
    - намерением  лицензиата   внести  изменения  в  указанный  в  лицензии
перечень  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
                1
вид деятельности
┌────┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│N   │Наименование сведений           │Сведения о лицензиате или          │
│п/п │                                │правопреемнике                     │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│  1 │                2               │                 3                 │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│1   │Организационно-правовая форма и │___________________________________│
│    │полное наименование юридического│ (полное наименование юридического │
│    │лица, фамилия, имя, отчество (в │      лица/ФИО индивидуального     │
│    │случае, если имеется), данные   │          предпринимателя)         │
│    │документа, удостоверяющего      │                                   │
│    │личность индивидуального        │                                   │
│    │предпринимателя                 │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│2   │Сокращенное наименование        │___________________________________│
│    │юридического лица (в случае,    │     (сокращенное наименование     │
│    │если имеется)                   │         юридического лица)        │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│3   │Фирменное наименование          │___________________________________│
│    │юридического лица (в случае,    │      (фирменное наименование      │
│    │если имеется)                   │         юридического лица)        │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│4   │Адрес места нахождения          │Адрес: ____________________________│
│    │юридического лица, адрес места  │                                   │
│    │жительства индивидуального      │                                   │
│    │предпринимателя                 │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│5   │Государственный регистрационный │Государственный регистрационный    │
│    │номер:                          │номер:                             │
│    │- записи о создании юридического│___________________________________│
│    │лица;                           │  (записи о создании юридического  │
│    │- записи о государственной      │   лица/записи о государственной   │
│    │регистрации индивидуального     │    регистрации индивидуального    │
│    │предпринимателя                 │          предпринимателя)         │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│6   │Идентификационный номер         │ИНН _______________________________│
│    │налогоплательщика               │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│7   │Реквизиты документа,            │Реквизиты документа:               │
│    │подтверждающего уплату          │___________________________________│
│    │государственной пошлины за      │ (дата платежного поручения, номер │
│    │переоформление лицензии         │    платежного поручения, сумма,   │
│    │                                │        назначение платежа)        │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│8   │Номер телефона (в случае, если  │Телефон: __________________________│
│    │имеется) адрес электронной почты│                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│9   │Информирование по вопросам      │                    1              │
│    │лицензирования (указать в       │По электронной почте               │
│    │случае, если заявителю          │___________________________________│
│    │необходимо направлять указанные │                                   │
│    │сведения в электронной форме)   │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│10  │Форма получения лицензии        │                          1        │
│    │                                │На бумажном носителе лично         │
│    │                                │На бумажном носителе направить     │
│    │                                │заказным почтовым отправлением с   │
│    │                                │                       1           │
│    │                                │уведомлением о вручении            │
│    │                                │                              1    │
│    │                                │В форме электронного документа     │
├────┼────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│    │- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности │
│    │по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии         │
├────┼────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│11  │Сведения о новых адресах мест   │Адрес: ____________________________│
│    │осуществления лицензируемого    │___________________________________│
│    │вида деятельности.              │                                   │
│    │Сведения о новых работах        │Приложение 1                       │
│    │(услугах), которые лицензиат    │                                   │
│    │намерен выполнять при           │                                   │
│    │осуществлении медицинской       │                                   │
│    │деятельности (за исключением    │                                   │
│    │указанной деятельности,         │                                   │
│    │осуществляемой медицинскими     │                                   │
│    │организациями и другими         │                                   │
│    │организациями, входящими в      │                                   │
│    │частную систему здравоохранения,│                                   │
│    │на территории инновационного    │                                   │
│    │центра "Сколково") (указываются │                                   │
│    │в приложении 1 к настоящему     │                                   │
│    │заявлению)                      │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│12  │Сведения о наличии документов,  │Реквизиты документов:              │
│    │подтверждающих наличие у        │___________________________________│
│    │лицензиата принадлежащих ему на │      (наименование документа,     │
│    │праве собственности или на ином │ кадастровый (или условный) номер, │
│    │законном основании зданий,      │    номер записи государственной   │
│    │строений, сооружений и (или)    │      регистрации, дата записи     │
│    │помещений, необходимых для      │    государственной регистрации)   │
│    │выполнения заявленных работ     │                                   │
│    │(услуг)                         │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│13  │Сведения о документах,          │Сведения __________________________│
│    │подтверждающих наличие у        │___________________________________│
│    │лицензиата принадлежащих ему на │___________________________________│
│    │праве собственности или на ином │                                   │
│    │законном основании медицинских  │                                   │
│    │изделий (оборудования,          │                                   │
│    │аппаратов, приборов,            │                                   │
│    │инструментов), необходимых для  │                                   │
│    │выполнения заявленных работ     │                                   │
│    │(услуг) по указанному новому    │                                   │
│    │адресу                          │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│14  │Сведения о наличии              │Реквизиты                          │
│    │санитарно-эпидемиологического   │санитарно-эпидемиологического      │
│    │заключения о соответствии       │заключения:                        │
│    │помещений по указанному новому  │__________________________________ │
│    │адресу требованиям санитарных   │              (дата и              │
│    │правил, выданного в             │  N санитарно-эпидемиологического  │
│    │установленном порядке           │  заключения, N бланка заключения) │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│15  │Сведения о государственной      │Сведения (приложение 2)            │
│    │регистрации медицинских изделий │                                   │
│    │(оборудования, аппаратов,       │                                   │
│    │приборов, инструментов),        │                                   │
│    │необходимых для выполнения      │                                   │
│    │лицензиатом заявленных работ    │                                   │
│    │(услуг) (указываются в          │                                   │
│    │приложении 2 к настоящему       │                                   │
│    │заявлению)                      │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│16  │Сведения о документах,          │Сведения __________________________│
│    │подтверждающих наличие          │___________________________________│
│    │заключивших с лицензиатом       │___________________________________│
│    │трудовые договоры работников,   │                                   │
│    │имеющих среднее, высшее и (или) │                                   │
│    │дополнительное медицинское или  │                                   │
│    │иное необходимое для выполнения │                                   │
│    │заявленных работ (услуг)        │                                   │
│    │профессиональное образование и  │                                   │
│    │сертификат специалиста (для     │                                   │
│    │специалистов с медицинским      │                                   │
│    │образованием)                   │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│17  │Сведения о документах,          │Сведения __________________________│
│    │подтверждающих наличие у        │___________________________________│
│    │заключивших с лицензиатом       │___________________________________│
│    │трудовые договоры работников,   │                                   │
│    │осуществляющих техническое      │                                   │
│    │обслуживание медицинских изделий│                                   │
│    │(оборудования, аппаратов,       │                                   │
│    │приборов, инструментов),        │                                   │
│    │необходимого профессионального  │                                   │
│    │образования и (или)             │                                   │
│    │квалификацию либо наличие       │                                   │
│    │договора с организацией, имеющей│                                   │
│    │лицензию на осуществление       │                                   │
│    │соответствующей деятельности    │                                   │
├────┼────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│    │- намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии     │
│    │перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих         │
│    │лицензируемый вид деятельности                                      │
├────┼────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│18  │Сведения о новых работах        │Сведения (приложение 1)            │
│    │(услугах), которые лицензиат    │                                   │
│    │намерен выполнять при           │                                   │
│    │осуществлении медицинской       │                                   │
│    │деятельности (за исключением    │                                   │
│    │указанной деятельности,         │                                   │
│    │осуществляемой медицинскими     │                                   │
│    │организациями и другими         │                                   │
│    │организациями, входящими в      │                                   │
│    │частную систему здравоохранения,│                                   │
│    │на территории инновационного    │                                   │
│    │центра "Сколково"), указываются │                                   │
│    │в приложении 1 к настоящему     │                                   │
│    │заявлению.                      │                                   │
│    │Адрес(а) мест(а) осуществления  │Адрес: ____________________________│
│    │лицензируемого вида             │                                   │
│    │деятельности, на котором        │                                   │
│    │лицензиат намерен выполнять     │                                   │
│    │новые работы (услуги)           │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│19  │Сведения о документах,          │Реквизиты документов:              │
│    │подтверждающих наличие у        │___________________________________│
│    │лицензиата принадлежащих ему на │      (наименование документа,     │
│    │праве собственности или на ином │ кадастровый (или условный) номер, │
│    │законном основании зданий,      │    номер записи государственной   │
│    │строений, сооружений и (или)    │      регистрации, дата записи     │
│    │помещений, необходимых для      │    государственной регистрации)   │
│    │выполнения заявленных работ     │                                   │
│    │(услуг), в случае, если права на│                                   │
│    │указанное имущество не          │                                   │
│    │зарегистрированы в Едином       │                                   │
│    │государственном реестре прав на │                                   │
│    │недвижимое имущество и сделок с │                                   │
│    │ним (в случае, если такие права │                                   │
│    │зарегистрированы в указанном    │                                   │
│    │реестре, - сведения об этих     │                                   │
│    │зданиях, строениях, сооружениях │                                   │
│    │и (или) помещениях)             │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│20  │Сведения о документах,          │Сведения __________________________│
│    │подтверждающих наличие у        │___________________________________│
│    │лицензиата принадлежащих ему на │___________________________________│
│    │праве собственности или на ином │                                   │
│    │законном основании медицинских  │                                   │
│    │изделий (оборудования,          │                                   │
│    │аппаратов, приборов,            │                                   │
│    │инструментов), необходимых для  │                                   │
│    │выполнения заявленных работ     │                                   │
│    │(услуг)                         │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│21  │Сведения о наличии              │Реквизиты                          │
│    │санитарно-эпидемиологического   │санитарно-эпидемиологического      │
│    │заключения о соответствии       │заключения:                        │
│    │помещений по указанному новому  │___________________________________│
│    │адресу требованиям санитарных   │              (дата и              │
│    │правил, выданного в             │  N санитарно-эпидемиологического  │
│    │установленном порядке           │  заключения, N бланка заключения) │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│22  │Сведения о государственной      │Сведения (приложение 2)            │
│    │регистрации медицинских изделий │                                   │
│    │(оборудования, аппаратов,       │                                   │
│    │приборов, инструментов),        │                                   │
│    │необходимых для выполнения      │                                   │
│    │лицензиатом заявленных работ    │                                   │
│    │(услуг) (указываются в          │                                   │
│    │приложении 2 к настоящему       │                                   │
│    │заявлению)                      │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│23  │Сведения о документах,          │Сведения __________________________│
│    │подтверждающих наличие          │___________________________________│
│    │заключивших с лицензиатом       │___________________________________│
│    │трудовые договоры работников,   │                                   │
│    │имеющих среднее, высшее и (или) │                                   │
│    │дополнительное медицинское или  │                                   │
│    │иное необходимое для выполнения │                                   │
│    │заявленных работ (услуг)        │                                   │
│    │профессиональное образование и  │                                   │
│    │сертификат специалиста (для     │                                   │
│    │специалистов с медицинским      │                                   │
│    │образованием)                   │                                   │
├────┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│24  │Сведения о документах,          │Сведения __________________________│
│    │подтверждающих наличие у        │___________________________________│
│    │заключивших с лицензиатом       │___________________________________│
│    │трудовые договоры работников,   │                                   │
│    │осуществляющих техническое      │                                   │
│    │обслуживание медицинских изделий│                                   │
│    │(оборудования, аппаратов,       │                                   │
│    │приборов, инструментов),        │                                   │
│    │необходимого профессионального  │                                   │
│    │образования и (или) квалификацию│                                   │
│    │либо наличие договора с         │                                   │
│    │организацией, имеющей лицензию  │                                   │
│    │на осуществление соответствующей│                                   │
│    │деятельности                    │                                   │
└────┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
    1
     Нужное указать
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
                              предпринимателя)
__________________
    (подпись)
М.П.                                            "__" ______________ 20__ г.

Приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

    Перечень    выполняемых    работ,   оказываемых   услуг,   составляющих
медицинскую    деятельность   (за   исключением   указанной   деятельности,
осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими  организациями,
входящими  в  частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") в городе Москве, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
намерен   осуществлять   (осуществляет) по   адресу   места   осуществления
медицинской    деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,
осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими  организациями,
входящими  в  частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково"):
___________________________________________________________________________
    (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п
Работы (услуги)
Примечание
1
2
3










___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
                              предпринимателя)
__________________
    (подпись)
М.П.                                            "__" ______________ 20__ г.

Приложение 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

         Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
             (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
            необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия
Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)
1
2



___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
                              предпринимателя)
__________________
    (подпись)
М.П.                                            "__" ______________ 20__ г.

Приложение 4 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 24 декабря 2014 г. N 1110

                                              В Департамент здравоохранения
                                              города Москвы
                                 Заявление
           о прекращении медицинской деятельности (за исключением
            указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
         организациями и другими организациями, входящими в частную
           систему здравоохранения, на территории инновационного
                     центра "Сколково") в городе Москве
    Регистрационный N ______________________ лицензии
    от "__" ______ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
┌───┬────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│N  │Наименование сведений           │Сведения о заявителе                │
│п/п│                                │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 1 │                2               │                  3                 │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│1  │Организационно-правовая форма и │____________________________________│
│   │полное наименование юридического│  (полное наименование юридического │
│   │лица, фамилия, имя, отчество (в │      лица/ФИО индивидуального      │
│   │случае, если имеется)           │          предпринимателя)          │
│   │индивидуального предпринимателя │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│2  │Сокращенное наименование (в     │____________________________________│
│   │случае, если имеется)           │      (сокращенное наименование     │
│   │                                │         юридического лица)         │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3  │Фирменное наименование (в       │____________________________________│
│   │случае, если имеется)           │(фирменное наименование юридического│
│   │                                │                лица)               │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│4  │Адрес места нахождения          │Адрес: _____________________________│
│   │юридического лица/места         │                                    │
│   │жительства индивидуального      │                                    │
│   │предпринимателя                 │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5  │Государственный регистрационный │Государственный регистрационный     │
│   │номер:                          │номер:                              │
│   │- записи о создании юридического│____________________________________│
│   │лица;                           │   (записи о создании юридического  │
│   │- записи о государственной      │    лица/записи о государственной   │
│   │регистрации индивидуального     │     регистрации индивидуального    │
│   │предпринимателя                 │          предпринимателя)          │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6  │Данные документа,               │____________________________________│
│   │подтверждающего внесение        │(наименование органа, осуществившего│
│   │сведений о юридическом лице в   │    государственную регистрацию)    │
│   │единый государственный реестр   │Адрес: _____________________________│
│   │юридических лиц/единый          │Дата  государственной   регистрации:│
│   │государственный реестр          │____________________________________│
│   │индивидуальных предпринимателей,│Бланк: серия ________ N ____________│
│   │с указанием адреса места        │                                    │
│   │нахождения органа,              │                                    │
│   │осуществившего государственную  │                                    │
│   │регистрацию                     │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7  │Идентификационный номер         │ИНН ________________________________│
│   │налогоплательщика               │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8  │Данные документа о постановке   │____________________________________│
│   │лицензиата на учет в налоговом  │  (наименование налогового органа)  │
│   │органе                          │Дата постановки на учет:            │
│   │                                │____________________________________│
│   │                                │Бланк: серия ___________ N _________│
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9  │Адрес(а) мест осуществления     │Адрес: _____________________________│
│   │лицензируемого вида деятельности│____________________________________│
│   │и перечень работ и услуг,       │                                    │
│   │составляющих медицинскую        │                                    │
│   │деятельность (за исключением    │                                    │
│   │указанной деятельности,         │                                    │
│   │осуществляемой медицинскими     │                                    │
│   │организациями и другими         │                                    │
│   │организациями, входящими в      │                                    │
│   │частную систему здравоохранения,│                                    │
│   │на территории инновационного    │                                    │
│   │центра "Сколково"), по которым  │                                    │
│   │прекращается деятельность       │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10 │Дата фактического прекращения   │Дата _______________________________│
│   │деятельности                    │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11 │Номер телефона (в случае, если  │Телефон: ___________________________│
│   │имеется) адрес электронной почты│                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12 │Форма получения юридическим     │                          1         │
│   │лицом уведомления о решении     │На бумажном носителе лично          │
│   │лицензирующего органа           │На бумажном носителе направить      │
│   │                                │заказным почтовым отправлением с    │
│   │                                │                       1            │
│   │                                │уведомлением о вручении             │
│   │                                │                              1     │
│   │                                │В форме электронного документа      │
└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
    1
     Нужное указать
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
   право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального
                              предпринимателя)
__________________
    (подпись)
М.П.                                            "__" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий  намерение  прекратить  медицинскую деятельность, обязан
представить   или   направить   в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым
отправлением  с уведомлением о вручении заявления о прекращении медицинской
деятельности   не  позднее  чем  за  пятнадцать  календарных  дней  до  дня
фактического  прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи
20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")

Приложение 5 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 24 декабря 2014 г. N 1110

                                              В Департамент здравоохранения
                                              города Москвы
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
             медицинской деятельности (за исключением указанной
          деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
            и другими организациями, входящими в частную систему
               здравоохранения, на территории инновационного
                     центра "Сколково") в городе Москве
___________________________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
                              предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального
                              предпринимателя)
___________________________________________________________________________
   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического
    лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит  предоставить  дубликат/копию  лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату  государственной  пошлины за
                                 1
предоставление дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
 (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение
                                  платежа)
Форма получения дубликата/копии лицензии:
                          1
На бумажном носителе лично
На   бумажном   носителе   направить   заказным   почтовым  отправлением  с
                       1
уведомлением о вручении
    1
     Нужное указать
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель
_____________
  (подпись)
М.П.                                                 "__" _________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
*За  предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина
в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.

Похожие документы: