Без рубрики

Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС

Приказ ТФОМС МО от 31.12.2013 N 268

Cтр. 1
В целях обеспечения оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по Московской областной программе ОМС, в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, приказываю:
1. Утвердить Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования, согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 01.01.2014.
3. Приказы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области от 28.12.2012 N 283, от 27.03.2013 N 43, от 23.07.2013 N 131, от 01.11.2013 N 207 считать утратившими силу с даты вступления в действие настоящего приказа.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора ТФОМС МО Слиденко Ю.В.

Директор Г.А. Антонова

Приложение к приказу ТФОМС МО от 31 декабря 2013 г. N 268

ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Общие положения. Основные понятия

1.1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования (далее — Положение о порядке оплаты), разработано в целях реализации Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н, Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС.
Положение о порядке оплаты определяет порядок взаимодействия между участниками <1> обязательного медицинского страхования по организации оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее — Программа ОМС).
———————————
<1> Согласно ч. 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее — Закон) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

1.2. Взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.
1.3. Оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии с объемами медицинской помощи, утвержденными Программой ОМС и установленными планами-заданиями для медицинских организаций.
1.4. Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, медицинскими организациями применяются эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат.
В целях оценки эффективных способов оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в рамках реализации Программы ОМС, могут проводиться пилотные проекты по их апробации.
1.5. Настоящее Положение о порядке оплаты является обязательным для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования Московской области.
1.6. В настоящем Положении о порядке оплаты используются следующие определения:
1.6.1. Застрахованные лица — граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" <2>.
———————————
<2> Статья 10 Закона.

Физическое лицо, зарегистрированное по месту жительства (постоянно или временно) на территории Московской области, в отношении которого не установлено наличие у него действующего полиса ОМС или временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, в период обращения в медицинскую организацию, в рамках настоящего Положения о порядке оплаты определяется как застрахованное лицо, не осуществившее выбор страховой медицинской организации (далее — СМО).
1.6.2. Кодификатор медицинских услуг — упорядоченный перечень медицинских услуг, оплачиваемых в рамках Программы ОМС, содержащий следующие обязательные данные:
— код медицинской услуги, применяемый в приложениях к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС (далее — ГТС), определяющий тариф, используемый при оплате медицинских услуг;
— наименование медицинской услуги;
— единицу измерения и оплаты (посещение, обращение, законченный случай лечения, услуга, вызов и т.д.).
Кодификатор медицинских услуг может содержать дополнительные данные:
— краткое наименование медицинской услуги;
— особенности применения медицинской услуги (возраст, пол, профиль, специальность, вид помощи, условия оказания и т.д.);
— период действия (применения) медицинской услуги;
— другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Положением о порядке оплаты.
Кодификатор медицинских услуг ведется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области (далее — ТФОМС МО) и предоставляется всем участникам обязательного медицинского страхования в виде и формате справочника нормативно-справочной информации (далее — НСИ) "Медицинские услуги" для использования в автоматизированных информационных системах (далее — АИС), применяемых в системе ОМС Московской области.
1.6.3. Стандарт медицинской помощи (далее — СМП) и схема ведения пациентов (далее — схема) — усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
Стандарты медицинской помощи разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее — МЗРФ).
Схемы ведения пациентов разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и утверждаются Министерством здравоохранения Московской области (далее — МЗМО).
1.6.4. Длительность лечения (срок лечения):
1.6.4.1. Длительность лечения — нормативная средняя длительность лечения, определенная для СМП и/или схемы.
1.6.4.2. Минимальная длительность лечения — минимально необходимая длительность лечения, при которой возможно выполнение объема всех обязательных лечебных и диагностических мероприятий по СМП и/или схеме.
1.6.4.3. Законченный случай лечения (далее — Законченный случай) — случай лечения, фактическая длительность которого от момента начала лечения до его окончания (выписки, перевода в другую Медицинскую организацию или другое профильное отделение) находится в диапазоне от минимальной до нормативной средней длительности лечения при условии выполнения объема медицинской помощи, предусмотренного СМП и/или схемой.
1.6.4.4. Прерванный случай (далее — Прерванный случай) — случай оказания медицинской помощи с фактической длительностью лечения менее по СМП и/или схеме и невозможностью вследствие этого выполнения стандартизированного объема медицинской помощи.
1.6.5. Кодификатор стандартов — упорядоченный перечень СМП и схем, оплачиваемых по Программе ОМС, и содержащий следующие обязательные данные:
— код СМП и схемы, применяемый в приложениях к ГТС, определяющих тарифы;
— наименование СМП и/или схемы;
— единицу учета и оплаты;
— вид медицинской помощи и условия ее оказания;
— перечень клинических диагнозов в соответствии с Международной классификацией болезней (далее — МКБ-10);
— минимальную и нормативную длительности СМП и схемы.
Кодификатор стандартов может содержать дополнительные данные:
— краткое наименование СМП и схемы;
— особенности применения СМП и схемы (возраст, пол, рекомендуемые профили и медицинские специальности, вид медицинской помощи, условия оказания и т.д.);
— период действия (применения) СМП и схемы;
— другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Положением о порядке оплаты.
Кодификатор стандартов ведется ТФОМС МО и передается всем участникам обязательного медицинского страхования в виде и формате справочников НСИ ("Медицинские услуги"; "Соответствие стандарта медицинской помощи диагнозу"; "Тарификатор медицинских услуг") для использования в АИС, применяемых в системе ОМС Московской области.
1.6.6. Неотложная медицинская помощь — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента отделениями (пунктами) неотложной медицинской помощи.
1.6.7. Законченный случай диспансеризации первого этапа (определенных групп взрослого населения) — первый этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения не менее 85% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина (с учетом осмотров врачами-специалистами и исследований, выполненных ранее вне рамок диспансеризации (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации), и отказов гражданина от прохождения отдельных осмотров и исследований, оформленных в установленном порядке), в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012 N 1006н.
Законченный случай диспансеризации первого этапа (детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) — первый этап диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях Московской области детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях Московской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, считается законченным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных перечнем исследований в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 N 72н (1 этап) и в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2013 N 216н (1 этап).
1.6.8. Подушевое финансирование — способ оплаты медицинской помощи, оказываемой амбулаторно и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), в зависимости от численности населения, прикрепленного к Медицинской организации.
1.6.9. Обращение по поводу заболевания — законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (по основной врачебной специальности).
1.6.10. Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) — часть специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

2. Способы оплаты медицинских услуг

2.1. В системе обязательного медицинского страхования на территории Московской области установлены следующие способы оплаты медицинских услуг:
2.1.1. В условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (в условиях стационара):
— оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по СМП и/или схеме.
2.1.2. В условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения (в амбулаторных условиях):
— оплата посещений;
— оплата обращений по поводу заболевания (в том числе Законченного (Прерванного) случая лечения по СМП и/или схеме);
— оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг;
— подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи.
2.1.3. В условиях дневных стационаров всех типов:
— оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по СМП и/или схеме;
— оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг.
2.1.4. Вне медицинской организации (по месту вызова скорой, в транспортном средстве при медицинской эвакуации):
— подушевое финансирование скорой медицинской помощи;
— оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг (проведение тромболитической терапии);
— оплата вызова бригады скорой медицинской помощи.
2.2. Оплата медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на основе подушевого норматива финансирования.
Оплата медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на основе подушевого норматива финансирования применяется для Медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, застрахованное в системе обязательного медицинского страхования, к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам).
В подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой амбулаторно, включаются объемы амбулаторной медицинской помощи, оказываемые врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а также объемы медицинской помощи, оказываемые врачами-специалистами, объемы медицинской помощи фельдшерско-акушерских пунктов.
Медицинские организации независимо от формы собственности, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, реализующие Программу ОМС и имеющие прикрепленное население, финансируются по подушевому нормативу.
Самостоятельные стоматологические медицинские организации, самостоятельные женские консультации, самостоятельные родильные дома, самостоятельные диспансеры в реализации механизма подушевого финансирования амбулаторной помощи не участвуют.
Объемы медицинской помощи по оказанию услуг комплексной пренатальной диагностики нарушений внутриутробного развития плода (пренатальный скрининг), скрининга рака шейки матки, внутриутробной эходопплерокардиографии, услуг гемодиализа (в амбулаторных условиях), посещений врачей в центрах (кабинетах) здоровья, травмпунктов <3> исключаются из объемов подушевого финансирования медицинской помощи, оказываемой амбулаторно.
———————————
<3> В случае если на территории муниципального образования Московской области в реализации Программы ОМС участвует одна медицинская организация (юридическое лицо), то объемы медицинской помощи (посещения травмпунктов) включаются в подушевой норматив финансирования.

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования объемы мероприятий по диспансеризации выделяются из подушевого норматива. Оплата диспансеризации осуществляется по законченному случаю с учетом этапов проведения.
Медицинские организации, осуществляющие консультативные приемы и не имеющие прикрепленного населения, в подушевом финансировании не участвуют.
Медицинская помощь, оказанная лицам, застрахованным в системе ОМС за пределами территории Московской области, в подушевой норматив финансирования не включается.
Для расчета дифференцированного норматива финансирования амбулаторной помощи определяется размер среднедушевых затрат на одно застрахованное лицо в Московской области без учета возраста и пола:

где
З — затраты на оплату медицинской помощи по включенным в подушевой норматив видам медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период (в рублях);
М — количество месяцев в расчетном периоде;
Ч — численность застрахованных лиц на территории Московской области (человек).

Размер затрат по включенным в подушевой норматив видам медицинской помощи на одно застрахованное лицо, попадающее в i-й половозрастной интервал в Московской области , определяется по формуле:

где
— затраты на оплату медицинской помощи по включенным в подушевой норматив видам медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-й половозрастной интервал, за расчетный период (в рублях);
М — количество месяцев в расчетном периоде;
— численность застрахованных лиц на территории Московской области, попадающая в i-й половозрастной интервал (человек).

Расчет коэффициента дифференциации для каждой половозрастной группы осуществляется по формуле:

где
— коэффициент дифференциации для каждой половозрастной группы (округляется до шести знаков после запятой).

Расчет дифференцированного подушевого норматива для каждой половозрастной группы осуществлялся по формуле:

где
— дифференцированный подушевой норматив для каждой половозрастной группы (рублей);
ДФА — установленный объем средств для подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи (рублей).

Общий объем предварительного финансового обеспечения (ПФ, в рублях) для каждой медицинской организации, имеющей прикрепленное население, осуществляется по формуле:

где
— дифференцированный подушевой норматив для каждой половозрастной группы (в рублях);
— численность граждан, прикрепленных к n-й медицинской организации для каждой половозрастной группы, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (человек).

2.3. Оплата медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), на основе подушевого норматива финансирования.
Расчет подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи осуществляется из установленного норматива объема медицинской помощи 0,318 вызова на 1 застрахованное лицо и среднего норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи <4>.
———————————
<4> Норматив объема медицинской помощи и средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи установлены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 N 932.

Ежемесячный объем средств для финансирования скорой медицинской помощи (ОФ) рассчитывается по формуле:

где
ПН — подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один месяц на одно застрахованное лицо, включающий статьи затрат в соответствии с Программой ОМС;
Ч — численность застрахованных лиц Московской области муниципального образования Московской области, обслуживаемого структурным подразделением (либо самостоятельным) скорой медицинской помощи;
— поправочный (индивидуальный) коэффициент, учитывающий особенности затрат структурного подразделения (либо самостоятельной) скорой медицинской помощи.

Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи и индивидуальные коэффициенты устанавливаются Комиссией по разработке Московской областной программы ОМС (далее — Комиссия) и являются соответствующим приложением к ГТС.

3. Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС

3.1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам, включающим статьи и подстатьи затрат, установленные ГТС.
3.2. Размеры тарифов на медицинскую помощь, оказываемую Медицинскими организациями по Программе ОМС, рассматриваются и устанавливаются Комиссией. Тарифы выражаются в рублях и являются приложениями к ГТС.
3.3. Тарифы, применяемые для оплаты медицинской помощи, оказанной по Программе ОМС.
3.3.1. Тариф (Т) — тариф на медицинскую помощь, согласованный Комиссией и зафиксированный в соответствующем приложении к ГТС.
3.3.2. Тариф детский — тариф, используемый при оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, не достигшим возраста 18 лет (совершеннолетия) на дату посещения, обращения, начала лечения или госпитализации в стационар или дневной стационар любого типа.
3.3.3. Тариф Прерванного случая — тариф, полученный расчетным способом из тарифа и используемый для оплаты Прерванного случая лечения.
Тариф Прерванного случая определяется по формуле:

где
— тариф Прерванного случая (в рублях с округлением до целого числа);
Т — тариф согласно приложению к ГТС (тариф Законченного случая) (в рублях с округлением до целого числа);
— коэффициент соответствия фактической и нормативной средней длительности, определяется отношением фактической длительности Прерванного случая к нормативной средней длительности лечения по СМП или схеме и рассчитывается Медицинской организацией для каждого Прерванного случая с округлением до 6 знаков после запятой.

4. Планирование объемов медицинской помощи

4.1. Медицинская помощь предоставляется бесплатно застрахованным лицам Московской области в объеме и на условиях Московской областной программы ОМС, утверждаемой постановлением Правительства Московской области в составе Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи (далее — Программа госгарантий).
4.2. Планирование объемов медицинской помощи по Программе ОМС осуществляется в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации <5>, ежегодно подготавливаемыми для формирования и экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
———————————
<5> Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309.

4.3. Комиссия рассматривает предложения Медицинских организаций по объемам медицинской помощи на предстоящий год в соответствии с представленными Заявками на согласование медицинской помощи (далее — Заявка) по форме согласно приложению N 1 к настоящему Положению о порядке оплаты.
Заявка формируется Медицинской организацией в электронном формате Excel или с использованием АИС, применяемой в системе ОМС Московской области, и направляется в ТФОМС МО в электронном виде и на бумажном носителе. Срок предоставления Заявки устанавливается ТФОМС МО.
4.4. Заявленные объемы медицинской помощи анализируются на соответствие показателям объемов предоставления медицинской помощи и нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленным Программой ОМС.
4.5. Объемы предоставления медицинской помощи для каждой Медицинской организации утверждаются Комиссией с учетом представленных Заявок, анализа исполнения объемов медицинской помощи за предыдущий год, а также с учетом нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат, установленных Программой ОМС. Решение о распределении объемов медицинской помощи в разрезе Медицинских организаций и страховых медицинских организаций отражается в Протоколе Комиссии.
Информация по распределенным объемам медицинской помощи и финансовому обеспечению между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями доводится ТФОМС МО до участников ОМС в установленном порядке.
4.6. Утвержденные объемы предоставления медицинской помощи для каждой Медицинской организации отражаются в Плане-задании по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению о порядке оплаты.
4.7. Медицинская организация в течение года направляет в Комиссию предложения по внесению изменений в план-задание в срок до 15 числа месяца, предшествующего отчетному периоду, начиная с которого данные изменения должны быть учтены при формировании Медицинскими организациями отчетных документов за оказанную медицинскую помощь.
До 22 числа последнего месяца текущего квартала Медицинская организация направляет предложения по изменению объемов медицинской помощи этого квартала без изменения структуры плана-задания (т.е. без изменения перечня условий оказания медицинской помощи и профилей).
Предложения по изменению объемов плана-задания направляются Медицинской организацией в ТФОМС МО сопроводительным письмом за подписью руководителя Медицинской организации и согласовываются руководителем органа управления здравоохранением муниципального образования Московской области по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению о порядке оплаты.
4.8. План-задание Медицинской организации отражает:
4.8.1. Условия предоставления медицинской помощи (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медицинской организации).
4.8.2. Профили, по которым запланирована медицинская помощь в соответствии с действующими лицензиями на медицинскую помощь <6>.
———————————
<6> Лицензирование медицинской деятельности осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.8.3. Плановые показатели медицинской помощи — годовые объемы (койко-день, пациенто-день, посещение, число вызовов).
4.9. В целях оценки исполнения плановых объемов медицинской помощи Медицинские организации осуществляют мониторинг их выполнения и определяют квартальную и месячную долю плана-задания.
Результаты мониторинга учитываются при формировании Заявки на изменение объемов плана-задания Медицинской организации (приложение N 3 к Положению о порядке оплаты).
Квартальная (месячная) доля плана-задания имеет структуру плана-задания и формируется с учетом соответствующих действующих лицензий на медицинскую помощь.
4.10. В соответствии с утвержденным планом-заданием и на основании статистических данных за предыдущий период (год, три, пять лет и т.д.) ТФОМС МО формирует квартальное распределение плана-задания в разрезе условий оказания медицинской помощи для подготовки квартального протокола стоимости (приложение N 4 к Положению о порядке оплаты).
При внесении изменений в план-задание квартальное распределение плана-задания учитывает данные изменения.
Медицинская организация формирует квартальное распределение плана-задания и его текущие изменения в разрезе профилей и передает в электронном виде в СМО для обеспечения контроля выполнения плановых объемов нарастающим итогом на конец года.
Плановая стоимость медицинской помощи (в тыс. рублей с округлением до целого числа) определяется квартальным протоколом стоимости в соответствии с квартальной долей плана-задания Медицинской организации.
Квартальное распределение плана-задания служит основой для формирования приложения к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Договор ООМП).
4.11. Квартальный протокол стоимости содержит плановую стоимость медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией:
— в условиях круглосуточного стационара, в том числе по высокотехнологичной медицинской помощи;
— в амбулаторных условиях;
— в условиях дневных стационаров всех типов (суммарно);
— вне медицинской организации (скорая медицинская помощь);
— медицинских услуг заместительной почечной терапии (гемодиализа);
— медицинских услуг по проведению лекарственной терапии больным вирусными гепатитами (в условиях дневных стационаров);
— медицинских услуг тромболитической терапии (скорая медицинская помощь).
4.12. Медицинские организации по согласованию <7> с ТФОМС МО (филиалом) в рамках квартальной доли Плана-задания формируют текущий месячный план (далее — ТМП), который оформляется Протоколом ТМП по форме, установленной приложением N 5 к настоящему Положению о порядке оплаты.
———————————
<7> Согласование с ТФОМС МО (филиалом) предусмотрено для Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь на территориях муниципальных образований Московской области (включая самостоятельные станции скорой медицинской помощи).

Протокол ТМП фиксирует плановую стоимость медицинской помощи. Протокол ТМП формируется всеми Медицинскими организациями.
4.13. Положительная разница между плановой и фактической стоимостью медицинской помощи нарастающим итогом может использоваться при корректировке плановой стоимости Протокола ТМП для последующих периодов без изменения Плана-задания и Протокола стоимости.
4.14. Корректировка плановых показателей Протокола ТМП отчетного месяца допускается однократно до начала формирования Реестра счетов за отчетный месяц при условии отрицательной разницы между плановой и фактической стоимостью отчетного месяца и наличия положительного сальдо (нарастающим итогом) за периоды, предшествующие отчетному месяцу. В этом случае Протокол ТМП отчетного месяца имеет признак "К" — корректированный.

5. Порядок формирования, представления и оплаты счетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями, в объеме Московской областной программы обязательного медицинского страхования

Каждый страховой случай оказания медицинской помощи в соответствии с применяемым способом оплаты по окончании лечения включается Медицинской организацией в Реестр счетов по плательщику (СМО, ТФОМС МО), на основании которого формируется счет на оплату медицинской помощи.
5.1. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, — финансовый документ, предоставляемый Медицинской организацией в СМО и ТФОМС МО на оплату за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС.
5.1.1. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области (далее — Счет), предоставляется Медицинской организацией в СМО по форме согласно приложению N 6 к настоящему Положению о порядке оплаты.
5.1.2. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами территории Московской области (далее — Счет-"иногородние"), предоставляется Медицинской организацией в ТФОМС МО (филиал) по форме согласно приложению N 7 к настоящему Положению о порядке оплаты.
Счета предоставляются на бумажном носителе в одном экземпляре вместе с Реестром счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в электронном виде), в сроки, установленные Договором ООМП.
Счет заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации и печатью Медицинской организации.
5.2. Реестр счетов — сводный отчет, содержащий сведения о застрахованных лицах (пациентах) и оказанной им медицинской помощи во всех структурных подразделениях Медицинской организации.
Реестр счетов формируется Медицинской организацией ежемесячно и предоставляется в СМО и ТФОМС МО вместе с соответствующим Счетом согласно пп. 5.1.1, 5.1.2 настоящего Положения о порядке оплаты.
Реестры счетов предоставляются в виде электронных документов при гарантированной их достоверности (подлинности), защите от несанкционированного доступа и искажений. Юридическая сила представленных документов подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Состав и порядок предоставления электронных документов, входящих в Реестр счетов, устанавливается согласно Закону <8>, Порядку ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования <9>, Правилам ОМС, Техническим условиям и организационно-технологическим регламентам взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС в Московской области (далее — ТУ ИВ и ОТР ИВ) и иным регламентирующим нормативным правовым актам.
———————————
<8> Глава 10, статья 44.
<9> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н (зарегистрирован Минюстом России от 08.02.2011 N 19742).

Форма Реестра счетов установлена Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования <10>.
———————————
<10> Утверждены председателем ФОМС 30.12.2011.

5.3. К Реестрам счетов обязательным приложением является Сводная справка, содержащая агрегированную информацию о структуре, тарифах и стоимости оказанной медицинской помощи и сформированная из соответствующего Реестра счетов (далее — Сводная справка).
Сводные справки формируются по формам, установленным приложениями N 8-9 к настоящему Положению о порядке оплаты, и предоставляются в электронном виде и на бумажном носителе в одном экземпляре за подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации с расшифровкой подписей, указанием даты подписания и печатью Медицинской организации.
Сводные справки к Реестрам счетов в электронном виде включаются в отчетный Свод по плательщику согласно ОТР ИВ.
При применении Медицинской организацией "подушевого" способа оплаты формируется Отчет по списанию средств ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи) по форме согласно приложению N 10 к настоящему Положению о порядке оплаты и Отчет по списанию средств ("подушевое" финансирование скорой медицинской помощи) по форме согласно приложению N 11 к настоящему Положению о порядке оплаты.
5.4. Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования — финансовый документ, предоставляется СМО в ТФОМС МО по форме согласно приложению N 12 к настоящему Положению о порядке оплаты в сроки, установленные Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее — Договор ФО).
Отчет заверяется подписью руководителя, главного бухгалтера и печатью СМО и предоставляется на бумажном носителе в двух экземплярах:
— один экземпляр остается в Управлении бухгалтерского учета и сводной отчетности ТФОМС МО;
— второй экземпляр с отметкой о принятии к учету возвращается в СМО.
Вместе с Отчетом СМО предоставляет в ТФОМС МО Реестр актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи в электронном виде в соответствии с установленным порядком информационного взаимодействия.

6. Порядок направления средств ТФОМС МО в СМО и осуществление расчетов за медицинскую помощь с медицинскими организациями

ТФОМС МО осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с установленным Порядком расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Расчет объемов финансирования страховых медицинских организаций на основании дифференцированных подушевых нормативов осуществляется ТФОМС МО ежемесячно в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.
6.1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, осуществляется в рамках заключенного Договора ООМП между страховой медицинской организацией и Медицинской организацией.
На получение авансирования медицинской помощи Медицинская организация направляет в СМО Заявку на авансирование медицинской помощи по форме согласно приложению N 13 к настоящему Положению о порядке оплаты.
При применении "подушевого" способа оплаты амбулаторной медицинской помощи формируется Заявка на финансирование согласно приложению N 14 к настоящему Положению о порядке оплаты.
Срок предоставления и размер аванса устанавливаются Договором ООМП.
Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь исключительно в амбулаторных условиях и имеющая прикрепленное население, формирует только Заявку на финансирование медицинских организаций ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи) (приложение N 14 к Положению о порядке оплаты).
Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь исключительно в амбулаторных условиях и не имеющая прикрепленное население, формирует только Заявку на авансирование медицинских организаций (приложение N 13 к Положению о порядке оплаты; заполняется только по строке 01 Заявки).
Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, в условиях круглосуточного стационара, вне медицинской организации (скорой медицинской помощи), формируют Заявку на авансирование медицинской помощи (приложение N 13 к Положению о порядке оплаты) и Заявку на финансирование медицинской организации ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи) (приложение N 14 к Положению о порядке оплаты).
Медицинская организация, не оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, формирует Заявку на авансирование медицинской помощи (приложение N 13 к Положению о порядке оплаты).
Заявка на авансирование медицинской помощи и размер аванса по Заявке на финансирование медицинской организации ("подушевое" финансирование медицинской помощи) может иметь значение ноль.
Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, Медицинская организация ежемесячно предоставляет страховой медицинской организации в сроки, установленные Договором ООМП, Счет на бумажном носителе в одном экземпляре, Реестр счетов (в электронном виде), Сводные справки, Отчеты по списанию на бумажном носителе в одном экземпляре.
Медицинская организация ежемесячно предоставляет в ТФОМС МО (филиалы) в сроки, установленные Договором ООМП (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования) <11>, Счет-"иногородние" на бумажном носителе в одном экземпляре, Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Московской области <12> (в электронном виде), Сводные справки на бумажном носителе в одном экземпляре.
———————————
<11> Форма Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования) утверждается приказом ТФОМС МО.
<12> Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, установлен Правилами ОМС.

6.2. В соответствии с Договором ФО, заключенным между СМО и ТФОМС МО, СМО предоставляет Заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее — Заявка на авансирование) и Заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с Медицинскими организациями (далее — Заявка на получение целевых средств).
Заявки предоставляются СМО в ТФОМС МО по установленным формам в соответствии со сроками, установленными Договором ФО.
ТФОМС МО направляет средства на финансовое обеспечение ОМС в СМО в сроки, установленные Договором ФО.
6.3. Страховые медицинские организации, заключившие Договоры на ООМП с Медицинскими организациями, проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области.
6.4. Расчет объема финансирования за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС осуществляется для всех Медицинских организаций по единой формуле, применяемой для каждой записи Реестра счетов:

где
ОМП — объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи) по Программе ОМС, полученный Медицинской организацией, в рублях, целое число;
— объем (количество, целое число) фактически оказанных медицинских услуг: посещений, обращений, Законченных (Прерванных) случаев лечения, вызовов;
Т — тариф согласно приложению к ГТС (в рублях с округлением до целого числа);
— коэффициент соответствия плановым (согласованным) объемам.

6.5. В рамках настоящего Положения о порядке оплаты определена схема финансирования Медицинских организаций СМО в режиме аванс — окончательный расчет.
6.5.1. Аванс — окончательный расчет — режим, предусматривающий авансирование Медицинских организаций и оплату предъявленных Счетов и Реестров счетов на оплату медицинской помощи в размере и в сроки, установленные Договором ООМП и нормативными документами ТФОМС МО.
Медицинские организации, реализующие Программу ОМС и в которых применяется механизм "подушевого" финансирования амбулаторной помощи, ежемесячно:
1) Формируют и предоставляют в адрес каждой СМО Заявку на "подушевое" финансирование (приложение N 14 к настоящему Положению о порядке оплаты). Заявка формируется на основе списков застрахованных лиц Московской области, "прикрепленных" к медицинской организации, и предоставляется Медицинской организацией в СМО в электронном виде, и передается по акту приема-передачи.
2) Предоставляют в СМО Отчет по списанию средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (приложение N 10 к настоящему Положению о порядке оплаты).
Медицинские организации, оплата медицинской помощи которых, оказанной вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), осуществляется по "подушевому" нормативу финансирования, ежемесячно:
1) Формируют и предоставляют в адрес каждой СМО Заявку на авансирование (приложение N 13 к настоящему Положению о порядке оплаты). Заявка представляется Медицинской организацией в СМО в электронном виде и передается по акту приема-передачи;
2) Предоставляют в СМО Отчет по списанию средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (приложение N 11 к настоящему Положению о порядке оплаты).
Сумма Заявки на "подушевое" финансирование (амбулаторной помощи) Медицинской организации определяется по формуле:

где
— сумма Заявки на следующий месяц, в рублях, с округлением до целого числа;
— численность застрахованных лиц, прикрепленных к Медицинской организации Московской области, попадающая в i-й половозрастной интервал (человек);
— дифференцированный подушевой норматив для каждой половозрастной группы (рублей);
— коэффициент эффективности Медицинской организации <13>;
— индивидуальный коэффициент доведения до финансового плана месяца медицинской организации, рассчитывается Медицинской организацией; проверку расчета осуществляет филиал ТФОМС МО и СМО (округляется до 8 знаков после запятой).
———————————
<13> Коэффициент эффективности Медицинской организации равен единице. Коэффициент эффективности Медицинской организации рассчитывается на основании критериев доступности и качества медицинской помощи и показателей ресурсного обеспечения медицинской помощи. Коэффициент эффективности устанавливается решением Комиссии индивидуально по каждой медицинской организации либо по группе медицинских организаций, схожих по уровню оказания медицинской помощи. Значение округляется до двух знаков после запятой.

В случае получения "прикрепленным" лицом, застрахованным на территории Московской области, медицинской помощи в медицинской организации на территории другого субъекта Российской Федерации в отчетный период (месяц), то данное застрахованное лицо исключается из общего списка численности "прикрепленного" к Медицинской организации населения в последующий период и Заявка на "подушевое" финансирование формируется с учетом скорректированной численности "прикрепленного" населения Медицинской организации.
Сумма Заявки на "подушевое" финансирование (скорой медицинской помощи) Медицинской организации определяется по формуле:

где
— сумма Заявки на следующий месяц, в рублях, с округлением до целого числа;
Ч — численность застрахованных лиц, прикрепленных к Медицинской организации Московской области (человек);
ПНФ — подушевой норматив финансирования (рублей);
— индивидуальный коэффициент, учитывающий особенности структуры и затрат конкретного подразделения скорой медицинской помощи (округляется до 8 знаков после запятой), устанавливается Комиссией и является приложением к ГТС.

При "подушевых" способах оплаты применяется коэффициент списания полученных средств , который определяется отношением суммы Заявки, предоставленной Медицинской организацией в СМО на отчетный месяц, к сумме, рассчитанной исходя из объема оказанной медицинской помощи (с "подушевым" способом оплаты по Медицинской организации) за тот же отчетный месяц, и соответствующим тарифам.
6.5.2. Медицинская организация на основе данных учета оказанной медицинской помощи ежемесячно формирует Счета на оплату, Реестры счетов на оплату медицинской помощи, Сводные справки для "объемного" способа оплаты, Отчеты по списанию средств для "подушевого" способа оплаты.
Юридическая сила документов в электронной форме подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дифференцированные подушевые нормативы финансирования устанавливаются решением Комиссии и являются приложением к ГТС.
6.5.3. При формировании Реестра счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в Московской области, применяется согласованный тариф , который считается по формуле:

где
— согласованный тариф, используемый при оплате медицинской помощи, определяется в рублях с округлением до целого числа.

Для Прерванных случаев лечения по СМП и схеме применяются тарифы, рассчитанные на основе .
При формировании Реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами Московской области, коэффициент не применяется. В целях отличия согласованного тарифа, применяемого при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным Московской области и оказанной медицинской помощи "иногородним", имеет признак "МТР" — .
В данном случае согласованный тариф считается по формуле:

6.6. При формировании Реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в Московской области, во всех Медицинских организациях системы ОМС Московской области по всем видам и условиям оказания медицинской помощи с использованием "объемного" способа оплаты применяется коэффициент соответствия плановым (согласованным) объемам .
Услуги гемодиализа (по всем условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным ГТС), тромболизиса (скорая медицинская помощь), экстракорпорального оплодотворения (по всем условиям оказания медицинской помощи, предусмотренной ГТС), вирусного гепатита (в условиях дневного стационара) оплачивается без применения .
Расчет осуществляется путем соотнесения плановой и фактической стоимости объема медицинской помощи в целом по Медицинской организации.
Плановая стоимость месячного объема медицинской помощи застрахованным в Московской области определяется показателем, указанным в ТМП Медицинской организации , уменьшенным на фактическую стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области :

Фактическая стоимость медицинской помощи рассчитывается в рублях на основе данных по оказанным медицинским услугам согласно Реестрам счетов за отчетный период по всем СМО.
Фактическая стоимость медицинской помощи определяется по формуле:

Округление полученного значения по условиям оказания медицинской помощи осуществляется до целого числа после суммирования произведений.
Для Прерванного случая лечения применяется тариф .
Расчет осуществляется с использованием технической возможности программного продукта и реализуется в следующей последовательности: плановые объемы стоимости медицинской помощи первого и второго месяцев квартала принимают значение, равное фактической стоимости медицинской помощи соответствующего месяца .
При расчете последнего месяца квартала учитывается, что плановый объем стоимости медицинской помощи последнего месяца квартала считается следующим образом:

где
— плановый объем стоимости медицинской помощи третьего месяца квартала (руб.);
— плановый квартальный объем стоимости медицинской помощи (руб.);
— фактический объем стоимости медицинской помощи первого месяца квартала (руб.);
— фактический объем стоимости медицинской помощи второго месяца квартала (руб.).

Коэффициент соответствия последнего (третьего) месяца квартала рассчитывается по следующей формуле:

Фактические квартальные объемы по "межтерриториальной" медицинской помощи вычитаются из "остатка" квартального протокола стоимости при расчете последнего (третьего) месяца квартала.
Значение первые два месяца квартала равняется единице, последний месяц квартала может быть равен единице либо иметь значение меньше единицы.
Если принимает значение меньше единицы, то оно округляется до 8 знаков после запятой.
Медицинская организация осуществляет расчет последнего (третьего) месяца квартала. Проверку расчета для Медицинских организаций, находящихся на территориях муниципальных образований, осуществляет филиал ТФОМС МО, для областных, федеральных, ведомственных, частных медицинских организаций — уполномоченный сотрудник Управления экономических расчетов.
Значение применяется при формировании Реестров счетов за медицинскую помощь для "объемного" способа оплаты к тарифу Т для всех форм отчетности в бумажном и электронном виде.
Расчет значения приводится в таблице к Сводной справке к реестру счетов (приложение N 8 к настоящему Положению о порядке оплаты).
Значения по итоговой строке Сводной справки к реестру счетов и значения, полученные путем произведения значения итоговой строки таблицы расчета коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи последнего (третьего) месяца квартала и значения , в результате ошибок округления могут иметь различные значения. Для целей формирования различных форм отчетных документов и справок используются значения Сводной справки к реестру счетов.
6.6.1. Порядок проверки и применения осуществляется следующим образом:
Медицинская организация:
— формирует или корректирует ТМП и представляет в филиал ТФОМС МО на бумажном носителе в одном экземпляре;
— формирует реестры счетов, сводные справки и отчеты по списанию средств с учетом действующих протоколов ТМП в соответствии с ТУ ИВ и ОТР-ИВ 7.X (X — номер текущей версии регламента), направляет в ТФОМС МО начиная с первого дня месяца, следующего за отчетным;
— ТФОМС МО в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования <14>, ТУ ИВ и ОТР-ИВ 7.X производит автоматическую обработку данных реестров счетов с целью форматно-логического контроля, сверки и идентификации персональных данных застрахованных лиц по единому регистру застрахованных. При отсутствии ошибок целостности данных и ошибок идентификации застрахованных лиц реестры счетов, подписанные электронной подписью медицинской организации и заверенные электронной подписью ТФОМС МО, направляются в автоматическом режиме в адрес МО и СМО;
— при выявлении ТФОМС МО ошибок целостности представленных данных информационного обмена или ошибок идентификации застрахованных лиц, исправление которых влечет за собой изменение сводных справок и значений , МО исправляет ошибки, осуществляет повторное формирование и направляет в ТФОМС МО реестры счетов;
— при отсутствии ошибок целостности данных и ошибок идентификации застрахованных лиц в Реестрах счетов, заверенных электронной подписью ТФОМС МО, направляет по электронной почте в филиал ТФОМС МО сводные справки и отчеты по списанию средств в файлах документов Microsoft Office (Word, Excel) или PDF по всем СМО для проверки расчета и формирования в установленном порядке необходимых документов;
Страницы документа:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector