О введении временных форм статистической отчетности по скорой и неотложной медицинской помощи в Московской области

Приказ Минздрава МО от 21.03.2013 N 297

______________________________________(наименование медицинской организации)______________________________________ (адрес, телефон) ВРЕМЕННАЯ КАРТА вызова скорой медицинской помощи N ___ "__" _______ 20__ г.1. Номер фельдшера по приему вызова _______________________________________2. Номер станции (подстанции), отделения __________________________________3. Номер бригады скорой медицинской помощи ________________________________4. Время (часы, минуты):┌──────┬────────┬──────┬────────┬───────────┬───────────┬─────────┬────────────┬───────────┐│приема│передачи│выезда│прибытия│начало │прибытия в │окончания│возвращения │затраченное││вызова│вызова │на │на место│транспорти-│медицинскую│вызова │на станцию │на ││ │бригаде │вызов │вызова │ровки │организацию│ │(подстанцию,│выполнение ││ │скорой │ │ │больного │ │ │отделение) │вызова ││ │медицин-│ │ │ │ │ │ │ ││ │ской │ │ │ │ │ │ │ ││ │помощи │ │ │ │ │ │ │ │├──────┼────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │└──────┴────────┴──────┴────────┴───────────┴───────────┴─────────┴────────────┴───────────┘5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:район __________ город/село ________ фамилия ____________________населенный пункт _____________ имя ________________________улица ________________________ отчество ___________________дом ___ корп. ___ кв. ____ комн. ___ возраст _________ лет/месяцев/днейподъезд ____ код подъезда ___ этаж ___ ┌─┐ ┌─┐7. Кто вызвал ___________ N телефона Пол │ │ м │ │ жвызывающего _____________ └─┘ └─┘8. Фельдшер, принявший вызов _________ Место работы _____________________9. Фельдшер, передавший вызов ________ наименование страховой медицинской организации ______________________ Полис ОМС (серия и номер) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии) ____________________ ┌─┐ ┌─┐10. Место регистрации больного: │ │ житель города; │ │ сельской местности;┌─┐ ┌─┐ └─┘ └─┘│ │ приезжий; │ │ другое (указать) ______________.└─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐11. Социальное положение больного: │ │ работающий; │ │ дошкольник; └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ учащийся; │ │ безработный; │ │ беженец; │ │ временно неработающий;└─┘ └─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ пенсионер; │ │ военнослужащий; │ │ осужденный; │ │ без определенного└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐места жительства; │ │ другое (указать) _________. └─┘12. Повод к вызову:┌─┐ ┌─┐│ │ несчастный случай; │ │ острое внезапное заболевание;└─┘ └─┘┌─┐│ │ обострение хронического заболевания;└─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ патология беременности; │ │ роды; │ │ плановая перевозка;└─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐│ │ экстренная перевозка; │ │ другое (указать) ____________________└─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐13. Вызов: │ │ первичный; │ │ повторный; │ │ вызов на себя другой бригады; └─┘ └─┘ └─┘┌─┐│ │ в пути.└─┘14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ станция (подстанция, отделение); │ │ по телефону; │ │ по рации.└─┘ └─┘ └─┘15. Причины выезда с опозданием: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐отсутствие: │ │ транспорта; │ │ врача; │ │ фельдшера; │ │ бригады └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐соответствующего профиля; │ │ другое (указать) _______. └─┘ ┌─┐ ┌─┐16. Состав бригады скорой медицинской помощи: │ │ врач; │ │ один фельдшер; ┌─┐ ┌─┐ └─┘ └─┘два фельдшера; │ │ санитар; │ │водитель. └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐17. Место вызова: │ │ улица; │ │ квартира; │ │ рабочее место; └─┘ └─┘ └─┘┌─┐│ │ общественное место;└─┘┌─┐│ │ медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр,└─┘другие медицинские организации (нужное - подчеркнуть);┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ школа; │ │ дошкольное учреждение; │ │федеральная автомобильная трасса;└─┘ └─┘ └─┘┌─┐│ │другое (указать) _________________.└─┘ ┌─┐ ┌─┐18. Причина несчастного случая: │ │ криминальная; │ │ дорожно-транспортное └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐происшествие; травма: │ │ производственная, │ │ сельскохозяйственная, └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ бытовая, │ │ спортивная; │ │ отравление; │ │ утопление; │ │ суицид;└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐│ │ пожар; │ │ другая (указать) __________________________________________.└─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐19. Наличие клиники опьянения: │ │ да; │ │ нет └─┘ └─┘20. Жалобы: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________21. Анамнез _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________22. Объективные данные. ┌─┐ ┌─┐Общее состояние: │ │ удовлетворительное; │ │ средней степени тяжести; └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ тяжелое; │ │ агональное; │ │ смерть└─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Поведение: │ │ спокойное; │ │ возбужденное; │ │ агрессивное; └─┘ └─┘ └─┘┌─┐│ │ депрессивное└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Сознание: │ │ ясное; │ │ спутанное; │ │ заторможенное; │ │ отсутствует └─┘ └─┘ └─┘ └─┘(коматозное). ┌─┐ ┌─┐Менингеальные знаки: │ │ есть; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Зрачки: │ │ нормальные; │ │ широкие; │ │ узкие. Анизокория: │ │ есть; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘┌─┐│ │ нет└─┘ ┌─┐ ┌─┐Нистагм: │ │ есть; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐Реакция на свет: │ │ есть; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐Кожные покровы: │ │ обычные (нормальные); │ │ бледные; └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ гиперемированные; │ │ желтушные; │ │ сухие└─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐Акроцианоз: │ │ есть; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐Мраморность: │ │ есть; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐Отеки: │ │ есть; │ │ нет локализация ___________________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐Сыпь: │ │ есть; │ │ нет локализация ___________________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Дыхание: │ │ везикулярное; │ │ жесткое; │ │ ослабленное; │ │ бронхиальное; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘┌─┐│ │ отсутствует└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Хрипы: │ │ нет; │ │ сухие; │ │ влажные └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Одышка: │ │ инспираторная; │ │ экспираторная; │ │ смешанная └─┘ └─┘ └─┘Органы системы кровообращения ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Тоны сердца: │ │ ритмичные; │ │ аритмичные; │ │ ясные; │ │ глухие └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Шум: │ │ систолический; │ │ диастолический; │ │ трение перикарда └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Пульс: │ │ нормальный; │ │ ритмичный; │ │ аритмичный; │ │ напряженный; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ слабого наполнения; │ │ нитевидный; │ │ отсутствует└─┘ └─┘ └─┘Органы пищеварения ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Язык: │ │ влажный; │ │ сухой; │ │ чистый; │ │ обложен └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Живот: │ │ мягкий; │ │ безболезненный; │ │ вздут; │ │ напряжен; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │болезненный; участвует в акте дыхания: │ │ да; │ │ нет└─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐Симптомы раздражения брюшины: │ │ да; │ │ нет └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐Печень: │ │ увеличена; │ │ не увеличена └─┘ └─┘Мочеиспускание ____________________________________________________________Стул ______________________________________________________________________Другие симптомы _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Рабочее АД _______________ мм рт. ст. АД __________________ мм рт. ст.Пульс _______________ ударов в минуту ЧСС ___________________ в минутуЧД _________________________ в минуту Т ___________________________ °CПульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________Дополнительные объективные данные. Локальный статус._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Электрокардиограмма (ЭКГ)ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________23. Диагноз ______________________ код по МКБ-10 _____________________________________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐24. Осложнения:│ │ клиническая смерть; │ │ шок; │ │ кома; │ │ сердечная └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐астма; │ │ эмболия; │ │ отек легких; │ │ асфиксия; │ │аспирация; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │острое кровотечение; │ │ коллапс; │ │ анурия; │ │ нарушение сердечного└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ритма; │ │ судороги; │ │ острая дыхательная недостаточность; │ │ синдром └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐полиорганной недостаточности; │ │ психомоторное возбуждение; └─┘┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ суицидальный настрой; │ │ энцефалопатия; │ │ токсикоз, │ │ другое└─┘ └─┘ └─┘ └─┘(указать) _________________________________________________________________25. Эффективность мероприятий при осложнении:┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ осложнение устранено;│ │ улучшение; │ │ без эффекта└─┘ └─┘ └─┘26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции имероприятия):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенныеманипуляции и мероприятия):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________28. Эффективность проведенных мероприятий:АД ______________________ мм рт. ст. ЧСС ___________________ в минутупульс ______________ ударов в минуту Т ___________________________ °CЧД ________________________ в минутупульсоксиметрия ___________________, глюкометрия ____________________29. Согласие на медицинское вмешательствоВ соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации обохране здоровья граждан информированное добровольное согласие намедицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено______________________________________________ ____________________(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)______________________________________________ ____________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись) предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)30. Отказ от медицинского вмешательстваВ соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации обохране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требованиепрекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствияотказа в доступной для меня форме разъяснены.______________________________________________ ____________________(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)______________________________________________ ____________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись) получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня формеразъяснены._______ _______ 20__ г. в _________ часов.(число) (месяц)______________________________________________ _____________________(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)______________________________________________ _____________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись) получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)32. Результат оказания скорой медицинской помощи:┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │ улучшение; │ │ без эффекта; │ │ ухудшение.└─┘ └─┘ └─┘33. Больной:┌─┐│ │ нуждается в активном выезде через _______ часов;└─┘┌─┐│ │ подлежит активному посещению врачом поликлиники N ____________________;└─┘┌─┐│ │ другое (указать) ______________________________________________________└─┘34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи: ┌─┐ ┌─┐перенесен: │ │ на носилках; │ │ на других подручных средствах, └─┘ └─┘┌─┐│ │ передвигался самостоятельно└─┘35. Результат выездаВыполненный выезд:┌─┐│ │ оказана помощь, больной оставлен на месте;└─┘┌─┐│ │ доставлен в травматологический пункт;└─┘┌─┐│ │ доставлен в больницу N ___, время приема больного: "__" час. "__" мин.;└─┘диагноз приемного отделения: _____________________________________________,подпись дежурного врача ______________________;┌─┐│ │передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи N _________└─┘в "__" час. "___" мин.;┌─┐│ │ отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;└─┘┌─┐│ │ смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время└─┘констатации смерти в "___" час. "___" мин.;┌─┐│ │ смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти└─┘в "___" час. "___" мин.Безрезультатный выезд:┌─┐ ┌─┐│ │ больной не найден на месте; │ │ отказ от помощи (от осмотра);└─┘ └─┘┌─┐ ┌─┐│ │ адрес не найден; │ │ ложный вызов;└─┘ └─┘┌─┐│ │ смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации└─┘смерти в "___" час. "___" мин.;┌─┐│ │больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;└─┘┌─┐│ │ больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской└─┘помощи;┌─┐│ │вызов отменен;└─┘┌─┐│ │ пациент практически здоров└─┘36. Километраж выезда ____________________37. Примечания _______________________________________________________________________________________________________________________________________Врач (фельдшер) ______________________ __________________________________ (подпись) (Ф.И.О.)Карта проверена (результат экспертной оценки):Старший врач смены _____________________ ________________________________ (подпись) (Ф.И.О.)Заведующий подстанцией _________________ ________________________________ (подпись) (Ф.И.О.)

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "ВРЕМЕННАЯ КАРТА ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

________________________наименование медицинской организации________________________ адрес, телефон КАРТА ВЫЗОВА (ВРЕМЕННАЯ) N _________ бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи* "___" ______ 20__ г.1. ФИО фельдшера (медсестры) ______________________________________________2. Отделение (кабинет) неотложной помощи медицинской организации(наименование): ___________________________________________________________3. Бригада неотложной медицинской помощи N ________________________________4. Время (часы, минуты):┌───────────┬──────────┬──────┬────────┬─────────┬───────────┬────────────┐│приема │передачи │выезда│прибытия│окончания│возвращения│затраченное ││вызова │вызова │на │на место│вызова │в отделение│на ││(обращения)│бригаде │вызов │вызова │(приема │(кабинет) │выполнение ││ │неотложной│ │ │пациента │неотложной │вызова ││ │помощи │ │ │в МО) │помощи │ │├───────────┼──────────┼──────┼────────┼─────────┼───────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │└───────────┴──────────┴──────┴────────┴─────────┴───────────┴────────────┘5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:район ______________________________ фамилия ____________________________населенный пункт ___________________ имя ________________________________улица ______________________________ отчество ___________________________дом ___ корп. ___ кв. ___ комн. ____ дата рождения __ число __ м. 20__ г.подъезд ____ код подъезда __ этаж __ ┌─┐ ┌─┐7. Кто вызвал ______________________ Пол │ │ м │ │ жN телефона вызывающего _____________ └─┘ └─┘8. ФИО принявшего вызов ____________ Место работы _______________________9. ФИО передавшего вызов ___________ ____________________________________10. Повод к вызову _________________ Серия и N страхового медицинского____________________________________ полиса, наименование СМО____________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐____________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │____________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘____________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐____________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │____________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘____________________________________ ________________________________________________________________________ СНИЛС __________________________________________________________________ Серия и N паспорта _____________________________________________________ ____________________________________11. Социальное положение больного: 1 - работающий; 2 - дошкольник; 3 -учащийся; 4 - безработный; 5 - беженец; 6 - временно неработающий; 7 -пенсионер; 8 - военнослужащий; 9 - осужденный; 10 - без определенного местажительства; другое (указать) _____________________________________________.12. Вид заболевания (состояния): Н - несчастный случай; В - остроевнезапное заболевание; Х - обострение хронического заболевания; Р -патология беременности и роды; И - инфекция; П - прочие состояния.13. Вызов: 1 - первичный; 2 - повторный; 3 - активный; 4 - в пути; 5 -совместный.14. Место получения вызова бригадой неотложной медицинской помощи: 1 -отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи (на руки); 2 - потелефону; 3 - по рации.15. Причины выезда с опозданием: отсутствие: 1 - транспорта; 2 - врача; 3 -фельдшера; 4 - другое (указать) __________________________________________.16. Наличие клиники опьянения: нет; да (нарушение речи, нарушениеповедения, нарушение координации движений, запах алкоголя изо рта).Употребление алкоголя отрицает; подтверждает; затрудняется ответить.Употребление наркотических средств отрицает; подтверждает; затрудняетсяответить.17. Жалобы: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________18. Анамнез _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________непереносимость лекарственных препаратов: ____________________________________________________________________________________________________________19. Объективные данные (подчеркнуть нужное).Общее состояние: удовлетворительное; средней степени тяжести; тяжелое;агональное; смерть.Поведение: спокойное; возбужденное; агрессивное; депрессивное.Сознание: ясное; спутанное; заторможенное; отсутствует (коматозное).Менингеальные знаки: есть; нет.Зрачки: нормальные; широкие; узкие. Анизокория: есть; нет. Нистагм: есть;нет.Реакция на свет: есть; нет.Кожные покровы: обычные (нормальные); бледные; гиперемированные; желтушные;сухие.Акроцианоз: есть; нет. Мраморность: есть; нет.Сыпь: нет; есть, локализация _________________________________________________________________________________________________________________________Отеки: нет; есть, локализация _____________________________________________Дыхание: везикулярное; жесткое; ослабленное; бронхиальное, отсутствует___________________________________________________________________________Хрипы: нет; сухие; влажные, локализация ______________________________________________________________________________________________________________Одышка: инспираторная; экспираторная; смешаннаяТоны сердца: ритмичные; аритмичные; ясные; глухиеШум: систолический; диастолический; трение перикарда___________________________________________________________________________Пульс: нормальный; ритмичный; аритмичный; напряженный; слабого наполнения;нитевидный; отсутствует.Язык: влажный; сухой; чистый; обложенЖивот: мягкий; безболезненный; вздут; напряжен; болезненный _________________________________________________________________________________________;участвует в акте дыхания: да; нет. Симптомы раздражения брюшины: да; нетПечень: не увеличена; увеличена _________________________________________Мочеиспускание ____________________________________________________________Стул ______________________________________________________________________Другие симптомы _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Рабочее АД _______________ мм рт. ст. АД __________________ мм рт. ст.Пульс ______________ ударов в минуту ЧСС ___________________ в минутуЧД ________________________ в минуту Т ___________________________ °Cглюкометрия _______________________________________________________________Дополнительные объективные данные. Локальный статус._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Электрокардиограмма (указать время проведения, до оказания медицинскойпомощи, после оказания медицинской помощи) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________20. Диагноз ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ___________________21. Осложнения (подчеркнуть нужное): клиническая смерть; шок; кома;сердечная астма; эмболия; отек легких; асфиксия; аспирация; остроекровотечение; коллапс; анурия; нарушение сердечного ритма; судороги; остраядыхательная недостаточность; синдром полиорганной недостаточности;психомоторное возбуждение; суицидальный настрой; энцефалопатия; токсикоз,другое (указать) _________22. Согласие на медицинское вмешательствоВ соответствии со ст. 20 Основ охраны здоровья граждан в РоссийскойФедерации информированное добровольное согласие на медицинскоевмешательство с учетом риска возможных осложнений получено______________________________________________ _________________________(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)______________________________________________ _________________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись) предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)23. Отказ от медицинского вмешательстваВ соответствии со ст. 20 Основ охраны здоровья граждан в РоссийскойФедерации отказ от медицинского вмешательства или требование прекратитьмедицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа вдоступной для меня форме разъяснены.______________________________________________ _________________________(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)______________________________________________ _________________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись) получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)24. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции имероприятия):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________25. Эффективность проведенных мероприятий:АД _________________________ мм рт. ст. ЧСС ___________________ в минутупульс _________________ ударов в минуту Т ___________________________ °CЧД ___________________________ в минуту, глюкометрия ______________________26. Результат оказания неотложной медицинской помощи (подчеркнуть нужное):улучшение; без эффекта; ухудшение.27. Больной (подчеркнуть нужное):нуждается в вызове бригады скорой медицинской помощи (госпитализации);в активном выезде через _________ часов;подлежит активному посещению врачом поликлиники __________________________;другое (указать) _________________________________________________________.28. Отказ от госпитализации в стационар.Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня формеразъяснены._________ _________ 20__ г. в _________ часов. (число) (месяц)______________________________________________ _________________________(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)______________________________________________ _________________________ (Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись) получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)29. Результат выезда (подчеркнуть нужное):- оказана помощь, больной оставлен на месте;- передан бригаде скорой медицинской помощи в "__" час. "___" мин.;- отказ от госпитализации в стационар;- смерть в присутствии бригады неотложной медицинской помощи, времяконстатации смерти в "___" час. "___" мин.;- смерть до приезда бригады неотложной медицинской помощи, времяконстатации смерти в "___" час. "___" мин.;- безрезультатный выезд: больной не найден на месте; отказ от помощи (отосмотра); адрес не найден; ложный вызов; больной увезен до прибытиянеотложной медицинской помощи; вызов отменен; пациент практически здоров.30. Примечания __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Врач (фельдшер) ______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.)Карта проверена (результат экспертной оценки):Руководитель амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения): _______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.)*для неотложной медицинской помощи, оказываемой в отделении (кабинете)поликлиники; приемном покое стационара (без госпитализации), кабинетенеотложной травматологии и ортопедии (травмпункте); при обращении настанцию скорой медицинской помощи

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "КАРТА (ВРЕМЕННАЯ) ВЫЗОВА БРИГАДЫ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

______________________________________(наименование медицинской организации)______________________________________ (адрес, телефон) СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ (ВРЕМЕННЫЙ) N __________ к карте вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи1. Фамилия _______________________ │ 4. Возраст: ____ лет, _______ месяцев2. Имя ___________________________ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов3. Отчество ______________________ │ больного или по его документам -5. Пол: мужской - 1, женский - 2. нужное подчеркнуть)6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):___________________________________________________________________________7. Место жительства _______________________________________________________8. Место оказания неотложной медицинской помощи: квартира, отделение(кабинет) неотложной медицинской помощи (нужное подчеркнуть), другое(указать) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________9. Диагноз врача (фельдшера) отделения (кабинета) неотложной помощи (нужноеподчеркнуть и вписать диагноз): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Результат выезда по вызову, принятому в "..." час. "..." мин.___________ 20.. г. (подчеркнуть нужное):- оказана помощь, больной оставлен на месте;- передан бригаде скорой медицинской помощи в "___" час. "___" мин.;- смерть в присутствии бригады неотложной медицинской помощи, времяконстатации смерти в "__" час. "__" мин.;- смерть до приезда бригады неотложной медицинской помощи, времяконстатации смерти в "__" час. "__" мин.;другое (указать) _____________________________________________________________________________________________________________________________________11. Оказанная медицинская помощь ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________12. Врач (фельдшер) _________________________ ____________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Оборотная сторона сопроводительного листаПримечания:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить вотделение (кабинет) неотложной медицинской помощи.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ (ВРЕМЕННЫЙ) К КАРТЕ ВЫЗОВА БРИГАДЫ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

____________________________________наименование медицинской организации____________________________________ адрес, телефон ЖУРНАЛ (ВРЕМЕННЫЙ) записи вызовов бригады неотложной медицинской помощи (приема в отделении/кабинете неотложной медицинской помощи)Начат "___" _______ 20__ г. Окончен "___" _______ 20__ г.┌───┬────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────────┐│N │Дата поступления│Время (часы, мин.) │Фамилия, │Возраст ││п/п│(обращения в МО)├──────┬────────┬───────┬────────┬────────────┬───────────┤имя, │ ││ │(число, месяц, │приема│передачи│выезд │доезда │освобождения│возвращения│отчество │ ││ │год) вызова │вызова│вызова │бригады│до места│бригады │бригады │больного │ ││ │ │ │бригаде │ │вызова │(окончания │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │приема │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │пациента в │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │МО) │ │ │ │├───┼────────────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │├───┼────────────────┼──────┼────────┼───────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┼─────────────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└───┴────────────────┴──────┴────────┴───────┴────────┴────────────┴───────────┴─────────┴─────────────┘┌────────────────┬───────────────┬─────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────────┬───────────┐│Адрес и телефон │Повод к вызову │Диагноз │Оказанная │N страхового │Дополнительная │Подпись ││ │(обращению) │ │помощь, куда │полиса, СНИЛС │информация │ ││ │ │ │направлен │ │ │ │├────────────────┼───────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────────┼───────────┤│ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │├────────────────┼───────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────────┼───────────┤│ │ │ │ │ │ │ │└────────────────┴───────────────┴─────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────────┴───────────┘

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "ЖУРНАЛ (ВРЕМЕННЫЙ) ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ БРИГАДЫ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ" (приема в отделении/кабинете неотложной медицинской помощи)

____________________________________наименование медицинской организации____________________________________ адрес, телефон ВКЛАДЫШ (ВРЕМЕННЫЙ) N _____ к медицинской карте амбулаторного больного (форма N 025/у-040) (неотложная медицинская помощь)* "___" ___________ 20__ г.┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐│Первичное обращение (вызов) │Активный вызов/Повторное обращение (вызов) │├──────────┬─────────────┬────────────────┼──────────┬───────────┬──────────┬──────────┤│1. Вызов │2. Дата │3. Вызов │7. Передан│8. Обслужен│9. Пациент│10. ││(обращение│вызова │(обращение) │на │активный │обратился │Пациент ││в МО) │(обращения) │принят(о): │активный │вызов │(вызвал │принят ││N │__ ___ 20_ г.│ч. ____ м. _____│вызов │ │неотложную│повторно ││_______ │ │ │ │ │помощь) │врачом │├──────────┼─────────────┼────────────────┤ │ │повторно │(осмотрен ││4. Вызов │5. Прибытие │6. Время │ │ │ │на вызове)││передан: │на место │окончания вызова│дата │дата │дата │дата ││ │вызова │(приема пациента│__ 20__ г.│__ 20__ г. │__ 20__ г.│__ 20__ г.││ │ │в МО) │время │время │время │время ││ч. __ м. _│ч. ___ м. ___│ч. ___ м. ______│ч. _ м. __│ч. __ м. __│ч. _ м. __│ч. __ м. _│├──────────┴─────────────┴────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴──────────┤│11. Первичное обращение, повторное обращение, активный вызов (нужное подчеркнуть) ││12. Состав выездной бригады (медицинский работник на приеме): ││врач ________________________________ ││фельдшер ____________________________ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│13. Результат выезда (приема): │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│14. Адрес вызова: │├─────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────────────┤│15. Подъезд │16. Этаж │17. Код замка │├─────────────────────────┴───────────┬───────────────┴────────────────────────────────┤│18. Фамилия │23. Место работы/учебы │├─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤│19. Имя │24. Наименование страховой медицинской ││ │организации __________, серия и номер полиса ОМС│├─────────────────────────────────────┤┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││20. Отчество ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │├──────────────────────┬──────────────┤Паспорт ││21. Дата рождения │22. Пол │серия _______________ N _____________ │├──────────────────────┴──────────────┴────────────────────────────────────────────────┤│25. Адрес фактического проживания │├──────────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────────────────┤│26. Диагноз: основное │27. Сопутствующие │28. Осложнения ││заболевание │ │ │├──────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────────────┤│29. Согласие на медицинское 30. Отказ от транспортировки для госпитализации││вмешательство. в стационар. ││В соответствии со ст. 20 Основ Возможные осложнения и последствия отказа в ││охраны здоровья граждан в Российской доступной для меня форме разъяснены. ││Федерации информированное ││добровольное согласие на _______ _______ 20__ г. в _______ часов ││медицинское вмешательство с учетом (число) (месяц) ││риска возможных осложнений получено: ││ ││___________________________ _________ ___________________________________ __________ ││(Ф.И.О. больного (законного подпись (Ф.И.О. больного (законного его (подпись) ││ его представителя) представителя) ││ ││___________________________ _________ ___________________________________ __________ ││ (Ф.И.О., должность подпись (Ф.И.О., должность медицинского (подпись) ││ медицинского работника, работника, получившего отказ от ││предоставившего информацию транспортировки для ││ и получившего согласие на госпитализации в стационар и ││медицинское вмешательство) разъяснившего возможные ││ последствия отказа) │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│31. Жалобы: │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│32. Анамнез: ││Непереносимость лекарственных препаратов: │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│33. Объективный статус: │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│34. Оказанная помощь: │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│35. Рекомендации: │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│36. Примечания: │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Врач (фельдшер) _____________________ _________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Карта проверена (результат экспертной оценки): Руководитель амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения): ______________________ _________________________________ (подпись) (Ф.И.О.)

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "ВКЛАДЫШ (ВРЕМЕННЫЙ) К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО (ФОРМА N 025/У-040)" (НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ)