Без рубрики
О типовой форме заявок на авансирование медицинской помощи и заявок на оплату счетов
Распоряжение ТФОМС МО от 30.01.2013 N 12
В целях приведения в соответствие с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования", от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 30.12.2011:
Страховым медицинским организациям при оформлении операций по авансированию оплаты медицинской помощи, а также окончательного расчета с медицинскими организациями: формировать заявки на авансирование (с приложением в электронном виде реестра медицинских организаций, сформировавших заявки на авансирование медицинской помощи в СМО. Сумма по данным представленных реестров должна совпадать с суммой, указанной в заявке на авансирование), заявки на получение средств на оплату счетов по формам согласно приложениям 1, 2 к настоящему распоряжению в сроки, установленные Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Директор Г.А. Антонова
Приложение 1 к распоряжению ТФОМС МО от 30 января 2013 г. N 12
Директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Г.А. Антоновой от ___________________________________________ (должность, наименование страховой медицинской организации (филиала), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала) ЗАЯВКА на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи на _______ 20__ года (месяц) В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования от __________ N ___ прошу предоставить средства наавансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г. (месяц)
Сведения о страховой медицинской организации
┌───────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────┐│Наименование показателя │N │значение ││ │строки│показателя│├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤│Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату │ 01 │ ││медицинской помощи, руб.* │ │ │├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤│Процент от среднемесячного объема средств, направляемых│ 02 │ ││на оплату медицинской помощи │ │ │├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤│Объем средств, необходимый для направления в │ 03 │ ││медицинские организации в соответствии с заявками │ │ ││медицинских организаций на авансирование оплаты │ │ ││медицинской помощи, руб. │ │ │└───────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────┘*В течение второго и третьего месяцев первого квартала текущего года объемсредств, направляемый на оплату медицинской помощи и определяемый какплановая сумма месяца по финансированию медицинской помощи.Директор страховой медицинскойорганизации (филиала) ______________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи)Главный бухгалтер ______________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. датаИсполнитель ________________
Приложение 2 к распоряжению ТФОМС МО от 30 января 2013 г. N 12
Директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Г.А. Антоновой от ___________________________________________ (должность, наименование страховой медицинской организации (филиала), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала) ЗАЯВКА на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь на ___________ 20___ года N ___ от ___ (месяц) В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования от _________ N ____ прошу предоставить средства нафинансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за __________ (месяц)20___ года.
Сведения о страховой медицинской организации
┌───────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────┐│Наименование показателя │N │значение ││ │строки│показателя│├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤│Численность застрахованных лиц, человек (на первое │ 01 │ ││число месяца, следующего за расчетным) │ │ │├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤│Размер финансового обеспечения, утвержденный │ 02 │ ││территориальным фондом по дифференцированным подушевым │ │ ││нормативам, руб. │ │ │├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤│Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах│ 03 │ ││остатка целевых средств, возвращенных в территориальный│ │ ││фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае │ │ ││недостатка средств, поступивших по дифференцированным │ │ ││подушевым нормативам), руб. │ │ │├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤│Сумма средств, полученная по заявке на получение │ 04 │ ││целевых средств на авансирование оплаты медицинской │ │ ││помощи, за отчетный месяц, руб. │ │ │├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤│ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты │ 05 │ ││медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр. 02 + │ │ ││стр. 03 - стр. 04) │ │ │└───────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────┘Директор страховой медицинскойорганизации (филиала) _______________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи)Главный бухгалтер _______________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи)Исполнитель ________ М.П. дата