Без рубрики

Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности

Приказ Минздрава МО от 29.12.2012 N 1585

Cтр. 1
В целях соблюдения Министерством здравоохранения Московской области требований федеральных законов Российской Федерации от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных услуг и муниципальных услуг", постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности на территории Московской области приказываю:
1. Утвердить формы документов, представляемых соискателями лицензий и лицензиатами в Минздрав Московской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), указанные в приложениях к настоящему приказу:
1.1. Заявление (с приложениями) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 1).
1.2. Заявление (с приложениями) о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, и (или) в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 2).
1.3. Заявление (с приложением) о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования, а также в форме слияния при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности; изменения наименования юридического лица, а также в случаях изменения адреса места нахождения юридического лица, адреса места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (без фактического изменения места расположения объекта), перечня выполняемых работ, оказываемых услуг в связи с прекращением лицензиатом медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления (приложение N 3).
1.4. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 4).
1.5. Заявление о прекращении медицинской деятельности (приложение N 5).
1.6. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (приложение N 6).
1.7. Опись документов, представленных соискателем лицензии на предоставление лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 7).
1.8. Опись документов, представленных лицензиатом на переоформление лицензии на медицинскую деятельность (приложения N 8, N 9).
2. Признать утратившими силу следующие нормативные правовые акты Минздрава Московской области:
2.1. Пункт 1 приказа Минздрава Московской области от 30.12.2011 N 1164 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности", приказ Минздрава Московской области от 02.05.2011 N 515 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр здравоохранения Московской области Д.В. Тришкин

Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 29 декабря 2012 г. N 1585

 Регистрационный номер: ______________________ дата "__" ______ 20__ г. (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ от ________________________________ (указать наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя) ________________________________ (ФИО руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени указанного юридического лица или индивидуального предпринимателя) ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельностьПрошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскимиорганизациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")┌───┬──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│N │Сведения о соискателе лицензии│Сведения, изложенные в документах │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│1 │Организационно-правовая форма │ ││ │и полное наименование │ ││ │юридического лица. │ ││ │Фамилия, имя, отчество │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя. │ ││ │Реквизиты документа, │ ││ │удостоверяющего личность │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│2 │Сокращенное наименование │ ││ │соискателя лицензии │ ││ │(в случае, если имеется) │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│3 │Фирменное наименование │ ││ │соискателя лицензии │ ││ │(в случае, если имеется) │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│4 │Адрес места нахождения │ ││ │юридического лица. │ ││ │Адрес места жительства │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя (с указанием │ ││ │почтового индекса) │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│5 │Почтовый адрес соискателя │ ││ │лицензии (с указанием │ ││ │почтового индекса) │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│6 │Сведения об оплате │ ││ │государственной пошлины (с │ ││ │указанием даты и суммы оплаты,│ │
│ │назначения платежа в платежном│ ││ │документе, ИНН плательщика) │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│7 │Государственный │ОГРН ││ │регистрационный номер записи о│ ││ │создании юридического лица. │ ││ │Государственный │ ││ │регистрационный номер записи о│ ││ │государственной регистрации │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│8 │Данные документа, │______________________________________││ │подтверждающего факт внесения │ (наименование документа) ││ │сведений: │Документ выдан _______________________││ │- о юридическом лице в Единый │ (указать наименование ││ │государственный реестр │ органа) ││ │юридических лиц; │Дата выдачи документа _______________ ││ │- об индивидуальном │Дата государственной регистрации ││ │предпринимателе в Единый │________________________________ ││ │государственный реестр │Реквизиты бланка документа: серия ____││ │индивидуальных │N ________ ││ │предпринимателей │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│9 │Наименование и адрес места │______________________________________││ │нахождения органа, │(наименование регистрирующего органа) ││ │осуществившего государственную│Адрес _______________________________ ││ │регистрацию юридического лица │_____________________________________ ││ │или индивидуального │ ││ │предпринимателя (с указанием │ ││ │почтового индекса) │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│10 │Идентификационный номер │ ││ │налогоплательщика │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│11 │Данные документа о постановке │______________________________________││ │соискателя лицензии на учет в │ (наименование документа) ││ │налоговом органе │Документ выдан _______________________││ │ │ (указать наименование ││ │ │ налогового органа ││ │ │ и его код ││ │ │ подразделения) ││ │ │Дата выдачи документа _______________ ││ │ │Дата постановки на учет _____________ ││ │ │Реквизиты бланка документа: серия ____││ │ │N ___________ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│12 │Адрес (адреса) места (мест) │ ││ │осуществления медицинской │ ││ │деятельности │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│13 │Перечень видов работ (услуг) с│Заполнить приложение N 1 ││ │указанием адреса (адресов), на│ ││ │которых планируется их │ ││ │осуществление (указывается в │ ││ │приложении N 1) │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│14 │Сведения о документах, │1. Кадастровый (условный) номер ││ │подтверждающих наличие у │объекта или N и дата регистрации ││ │соискателя лицензии на праве │договора ││ │собственности либо на ином │2. Вид права ││ │законном основании зданий, │3. Дата и номер государственной ││ │строений, сооружений и (или) │регистрации права ││ │помещений, необходимых для │ ││ │выполнения заявленных работ │ ││ │(услуг), права на которые │ ││ │зарегистрированы │ │
│ │(Свидетельство о │ ││ │государственной регистрации │ ││ │права собственности соискателя│ ││ │лицензии, права хозяйственного│ ││ │ведения или оперативного │ ││ │управления, зарегистрированный│ ││ │договор аренды и др.) │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│15 │Сведения о наличии выданного в│Регистрационный номер _______________ ││ │установленном порядке │_____________________________________ ││ │санитарно-эпидемиологического │Дата выдачи _________________________ ││ │заключения о соответствии │Бланк: серия _________ N ____________ ││ │санитарным правилам зданий, │ ││ │строений, сооружений и (или) │ ││ │помещений, необходимых для │ ││ │выполнения соискателем │ ││ │лицензии заявленных работ │ ││ │(услуг) │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│16 │Сведения о государственной │Заполнить приложение N 2 ││ │регистрации медицинских │ ││ │изделий (оборудования, │ ││ │аппаратов, приборов, │ ││ │инструментов), необходимых для│ ││ │выполнения соискателем │ ││ │лицензии заявленных работ │ ││ │(услуг) (указываются в │ ││ │приложении N 2) │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│17 │Контактный телефон/факс │ ││ │соискателя лицензии │ │├───┼──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│18 │Адрес электронной почты │ ││ │соискателя лицензии (при │ ││ │наличии) │ │├───┼──────────────────────────────┼────────────────────────┬─────────────┤│19 │Документ, подтверждающий │На бумажном носителе │В форме ││ │наличие лицензии, или │ │электронного ││ │уведомление об отказе в │ │документа ││ │предоставлении лицензии прошу ├────────────────────────┼─────────────┤│ │оформить (отметить │ │ ││ │соответствующий раздел) │ │ │├───┼──────────────────────────────┼───────────┬────────────┼─────────────┤│20 │Форма получения документа │Выдать │Направить │Направить ││ │(отметить соответствующий │лично │заказным │в форме ││ │раздел) │ │почтовым │электронного ││ │ │ │отправлением│документа ││ │ ├───────────┼────────────┼─────────────┤│ │ │ │ │ │└───┴──────────────────────────────┴───────────┴────────────┴─────────────┘Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридическоголица ______________________________________________________________________ (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)или лицо, имеющее право действовать от имени юридическоголица (индивидуального предпринимателя) на основании доверенности___________________________________________________________________________(ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)"___" ________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (ФИО, подпись) _________________ М.П.

———————————
* — размер государственной пошлины за получение лицензии составляет 6000 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (часть вторая).

Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, представленному в приложении N 1 к приказу Минздрава Московской области от 29 декабря 2012 г. N 1585

 ПЕРЕЧЕНЬ заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя Адрес места осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________ (указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│N │Работы (услуги) ││п/п│ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ │ │├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ │ │└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ "___" __________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель ______________ (ФИО, подпись) ______________ М.П.

Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, представленному в приложении N 1 к приказу Минздрава Московской области от 29 декабря 2012 г. N 1585

 Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐│Наименования медицинских изделий│Сведения из регистрационных ││ │удостоверений на указанные медицинские ││ │изделия (номер, дата регистрационного ││ │удостоверения МЗ РФ (Росздравнадзора), ││ │срок его действия) │├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤│ │ │├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤│ │ │└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘__________________________________ (печать и подпись руководителя учреждения или ИП) "___" _____________ г.

Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 29 декабря 2012 г. N 1585

 Регистрационный номер: _______________________ от "__" ______ 20__ г. (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ от ________________________________ (указать наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя) ________________________________ (ФИО руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени указанного юридического лица или индивидуального предпринимателя) ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельностиПрошу переоформить лицензию(и) на осуществление медицинскойдеятельности N ______________________________________________, выданную(ые)___________________________________________________________________________на срок с ___________ по __________ или бессрочнов связи:________ - с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельностьпо адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.________ - с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новыеуслуги, составляющие медицинскую деятельность (за исключением указаннойдеятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другимиорганизациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территорииинновационного центра "Сколково").┌─────┬────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│N │Перечень запрашиваемых │Информация о лицензиате на момент ││ │сведений │переоформления лицензии или информация││ │ │о вносимых изменениях в лицензию │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│1 │Организационно-правовая │ ││ │форма и полное наименование │ ││ │юридического лица. │ ││ │Фамилия, имя, отчество │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│2 │Сокращенное наименование │ ││ │лицензиата (в случае если │ ││ │имеется) │ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│3 │Фирменное наименование │ ││ │(в случае если имеется) │ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│4 │Реквизиты документа, │ ││ │удостоверяющего личность │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│5 │Адрес места нахождения │ ││ │юридического лица. │ ││ │Адрес места жительства │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя (с указанием│ ││ │почтового индекса) │ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│6 │Почтовый адрес лицензиата (с│ ││ │указанием почтового индекса)│ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│7 │Сведения об оплате │ ││ │государственной пошлины (с │ ││ │указанием даты и суммы │ ││ │оплаты, назначения платежа в│ ││ │платежном документе, ИНН │ ││ │плательщика) │ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│8 │Государственный │ ││ │регистрационный номер записи│ ││ │о создании юридического │ ││ │лица. │ ││ │Государственный │ ││ │регистрационный номер записи│ ││ │о государственной │ ││ │регистрации индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│9 │Данные документа, │______________________________________││ │подтверждающего факт │ (наименование документа) ││ │внесения сведений: │Документ ││ │- о юридическом лице в │выдан ________________________________││ │Единый государственный │ (указать наименование органа) ││ │реестр юридических лиц; │Дата выдачи ││ │- об индивидуальном │документа __________________ ││ │предпринимателе в Единый │Дата государственной регистрации _____││ │государственный реестр │Реквизиты бланка документа: серия ____││ │индивидуальных │N _______________ ││ │предпринимателей │ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│10 │Наименование и адрес места │_____________________________________ ││ │нахождения органа, │(наименование регистрирующего органа) ││ │осуществившего │Адрес ________________________________││ │государственную регистрацию │______________________________________││ │юридического лица или │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя (с указанием│ ││ │почтового индекса) │ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│11 │Идентификационный номер │ ││ │налогоплательщика │ │├─────┼────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤│ │Вносимые изменения │├─────┼────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤│12 │Новый(ые) адрес (адреса) │Заполнить приложение N 1 ││ │мест осуществления │ ││ │медицинской деятельности │ ││ │(адреса территориально │ ││ │обособленных объектов), не │ ││ │указанный(ые) в │ ││ │имеющейся(ихся) │ ││ │лицензии(иях) с указанием │ ││ │видов работ (услуг), которые│ ││ │планируется осуществлять по │ ││ │новым адресам (указываются в│ ││ │приложении N 1) │ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│13 │Новые виды работ (услуг) с │Заполнить приложение N 2 ││ │указанием адреса (адресов), │ ││ │на которых планируется их │ ││ │осуществление (указываются в│ ││ │приложении N 2) │ │├─────┼────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤│14 │Сведения о документах, │1. Кадастровый (условный) номер ││ │подтверждающих наличие у │объекта или N и дата регистрации ││ │соискателя лицензии на праве│договора ____________________________ ││ │собственности либо на ином │2. Вид права ________________________ ││ │законном основании зданий, │3. Дата и номер государственной ││ │строений, сооружений и (или)│регистрации права ___________________ ││ │помещений, необходимых для │ ││ │выполнения заявленных работ │ ││ │(услуг), права на которые │ ││ │зарегистрированы │ ││ │(Свидетельство о │ ││ │государственной регистрации │ ││ │права собственности │ ││ │соискателя лицензии, права │ ││ │хозяйственного ведения или │ ││ │оперативного управления, │ ││ │зарегистрированный договор │ ││ │аренды и др.) │ │├─────┼────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤│15 │Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве ││ │собственности либо на ином законном основании медицинских изделий ││ │(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для ││ │выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг). ││ │Сведения о государственной регистрации медицинских изделий ││ │(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для ││ │выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг). ││ │Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые││ │договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание ││ │медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, ││ │инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и ││ │(или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей ││ │лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить ││ │приложение N 3) │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│15.1 │Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на ││ │праве собственности или на ином законном основании медицинских ││ │изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), ││ │необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и ││ │зарегистрированных в установленном порядке ││ │(заполнить колонки N 1, 2, 3 приложения N 3) │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│15.2 │Сведения о государственной регистрации медицинских изделий ││ │(заполнить колонку N 4 приложения N 3) │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│15.3 │Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые││ │договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание ││ │медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, ││ │инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и ││ │(или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей ││ │лицензию на осуществление соответствующей деятельности ││ │(заполнить колонку N 5 приложения N 3) │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│16 │Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые││ │договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и ││ │(или) дополнительное медицинское или иное необходимое для ││ │выполнения заявляемых работ (услуг) профессиональное образование и ││ │сертификат специалиста ││ │(заполнить приложение N 4) │├─────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤│17 │Сведения о наличии выданного │Регистрационный номер ______________ ││ │в установленном порядке │____________________________________ ││ │санитарно-эпидемиологического│Дата выдачи ________________________ ││ │заключения о соответствии │Бланк: серия _________ N ___________ ││ │санитарным правилам зданий, │ ││ │строений, сооружений и (или) │ ││ │помещений, необходимых для │ ││ │выполнения соискателем │ ││ │лицензии заявленных работ │ ││ │(услуг) │ │├─────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤│18 │Контактный телефон/факс │ ││ │лицензиата │ │├─────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤│19 │Адрес электронной почты │ ││ │лицензиата (при наличии) │ │├─────┼─────────────────────────────┼────────────────────────┬────────────┤│20 │Документ, подтверждающий │На бумажном носителе │В форме ││ │наличие лицензии, или │ │электронного││ │уведомление об отказе в │ │документа ││ │предоставлении лицензии прошу├────────────────────────┼────────────┤│ │оформить (отметить │ │ ││ │соответствующий раздел) │ │ │├─────┼─────────────────────────────┼───────────┬────────────┼────────────┤│21 │Форма получения документа │Выдать │Направить │Направить в ││ │(отметить соответствующий │лично │заказным │форме ││ │раздел) │ │почтовым │электронного││ │ │ │отправлением│документа ││ │ ├───────────┼────────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │└─────┴─────────────────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┘Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридическоголица ______________________________________________________________________ (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя) или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности___________________________________________________________________________(ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия) "___" ________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель ______________ (ФИО, подпись) М.П.

Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, представленному в приложении N 2 к приказу Минздрава Московской области от 29 декабря 2012 г. N 1585

 ПЕРЕЧЕНЬ новых адресов мест осуществления медицинской деятельности______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателяНовый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный влицензии, на котором планируется осуществление медицинской деятельности:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Перечень планируемых к выполнению видов работ (услуг), составляющихлицензируемый вид деятельности**) информация указывается по каждому новому территориальному обособленномуобъекту отдельно┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐│N п/п│Работы (услуги) │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘"___" ________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (ФИО, подпись) М.П.

Приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, представленному в приложении N 2 к приказу Минздрава Московской области от 29 декабря 2012 г. N 1585

 ПЕРЕЧЕНЬ новых работ, оказываемых услуг, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности по имеющемуся в лицензии адресу объекта______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателяАдрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(ые) влицензии: _________________________________________________________________ (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)Перечень выполняемых видов работ (услуг), отсутствующих в лицензии ипланируемых выполнять по вышеуказанному адресу осуществления медицинскойдеятельности:┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐│N п/п│Новые работы (услуги) │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ │ │├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ │ │└─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘"___" ________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (ФИО, подпись) М.П.

Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, представленному в приложении N 2 к приказу Минздрава Московской области от 29 декабря 2012 г. N 1585

 Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг)* *) - информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности, а также с учетом требований приказов Минздравсоцразвития России и Минздрава России, утверждающих Порядки оказания медицинской помощи по конкретным видам работ (услуг)___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)┌──────────┬──────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────────────┐│Заявленные│Наименование │Сведения о │Сведения о │Сведения, ││виды работ│медицинских │документах, │регистрации │подтверждающие ││(услуг) │изделий │подтверждающих │указанных │наличие заключивших ││ │(оборудования,│законность │медицинских │с лицензиатом ││ │аппаратов, │использования │изделий (с │трудовые договоры ││ │приборов, │указанных │указанием │работников, ││ │инструментов) │медицинских изделий │номера и даты │осуществляющих ││ │ │(с указанием │регистрационных│техническое ││ │ │наименования, номера│удостоверений, │обслуживание ││ │ │документа (товарная │срока их │медицинских изделий ││ │ │накладная, │действия) │(оборудования, ││ │ │балансовая справка, │ │аппаратов, приборов,││ │ │договор аренды, │ │инструментов) и ││ │ │лизинга и т.д.), │ │имеющих необходимое ││ │ │даты их составления)│ │профессиональное ││ │ │ │ │образование и (или) ││ │ │ │ │квалификацию, либо ││ │ │ │ │наличие договора с ││ │ │ │ │организацией, ││ │ │ │ │имеющей лицензию ││ │ │ │ │на осуществление ││ │ │ │ │соответствующей ││ │ │ │ │деятельности (дата ││ │ │ │ │договора, ││ │ │ │ │наименование ││ │ │ │ │организации, ││ │ │ │ │проводившей тех. ││ │ │ │ │обслуживание, с ││ │ │ │ │реквизитами лицензии││ │ │ │ │по техническому ││ │ │ │ │обслуживанию ││ │ │ │ │медицинской техники)│├──────────┼──────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │├──────────┼──────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤│ │ │ │ │ │└──────────┴──────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────────────┘_______________________________(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) "___" ______________ г.

Приложение N 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, представленному в приложении N 2 к приказу Минздрава Московской области от 29 декабря 2012 г. N 1585

 Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)┌───────────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Виды работ │ФИО врачей, │Реквизиты документов об образовании ││(услуг) │среднего │(наименование учебного заведения, год окончания, N документа, ││ │медицинского │специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения││ │персонала, │специализации, N документа, специальность; усовершенствования за ││ │заключивших с│последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование ││ │лицензиатом │темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность) ││ │трудовые ├──────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────┤│ │договоры │Диплом об образовании │Послевузовское │Повышение квалификации, ││ │ │ │(дополнительное) │сертификат специалиста, ││ │ │ │образование │тематическое ││ │ │ │ │усовершенствование │├───────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤│ │ │ │ │ │└───────────┴─────────────┴──────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────┘ (печать и подпись руководителя учреждения или ИП) (подпись руководителя отдела кадров)

Приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 29 декабря 2012 г. N 1585

 Регистрационный номер: _______________________ от "__" ______ 20__ г. (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ от ________________________________ (указать наименование юридического лица или его правопреемника, ФИО индивидуального предпринимателя) ________________________________ (ФИО руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени указанного юридического лица или индивидуального предпринимателя) ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельностиПрошу переоформить лицензию(ии)* на осуществление медицинской деятельностиN ___________________________________________________________, выданную(ые)___________________________________________________________________________на срок с ________________________ по _______________________ или бессрочнов связи с:_______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;_______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;_______ <*> изменением наименования юридического лица;_______ <*> изменением места нахождения юридического лица;_________ <*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, еслиимеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,удостоверяющего его личность;___________________ <*> изменением адресов мест осуществления вышеуказаннойдеятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (безфактического изменения места расположения объекта);________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельностииз-за прекращения лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресуили нескольким адресам мест ее осуществления;________ <*> изменением перечня выполняемых видов работ, оказываемых услуг,составляющих медицинскую деятельность, в случае прекращения выполненияотдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии.<*> Нужное отметить и подчеркнуть.*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляетсямедицинская деятельность, в единую лицензию в настоящем заявлениинеобходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий┌──┬─────────────────────────────┬───────────────────┬────────────────────┐│N │Перечень запрашиваемых │Информация о │Информация о ││ │сведений*) │лицензиате на │лицензиате (его ││ │*(поля запрашиваемых сведений│момент │правопреемнике) ││ │заполняются только в случае │предоставления │на момент ││ │изменения информации) │лицензии │переоформления ││ │ │ │лицензии или ││ │ │ │информация о ││ │ │ │вносимых изменениях ││ │ │ │в лицензию │├──┼─────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤│1 │Организационно-правовая форма│ │ ││ │и полное наименование │ │ ││ │юридического лица. │ │ ││ │Фамилия, имя, отчество │ │ ││ │индивидуального │ │ ││ │предпринимателя │ │ │├──┼─────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤│2 │Сокращенное наименование │ │ ││ │юридического лица (в случае, │ │ ││ │если имеется) │ │ ││ │Фирменное наименование │ │ ││ │юридического лица (в случае, │ │ ││ │если имеется) │ │ │├──┼─────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤│3 │Адрес места нахождения │ │ ││ │юридического лица. │ │ ││ │Адрес места жительства │ │ ││ │индивидуального │ │ ││ │предпринимателя (с указанием │ │ ││ │почтового индекса) │ │ │├──┼─────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤│4 │Почтовый адрес лицензиата │ │ ││ │(с указанием почтового │ │ ││ │индекса) │ │ │├──┼─────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤│5 │Реквизиты документа, │ │ ││ │удостоверяющего личность │ │ ││ │индивидуального │ │ ││ │предпринимателя │ │ │├──┼─────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤│6 │Сведения об оплате │ │ ││ │государственной пошлины (с │ │ ││ │указанием даты и суммы │ │ ││ │оплаты, назначения платежа в │ │ ││ │платежном документе, ИНН │ │ ││ │плательщика) │ │ │├──┼─────────────────────────────┼───────────────────┴────────────────────┤│7 │Государственный │ОГРН ││ │регистрационный номер записи │ ││ │о создании юридического лица.│ ││ │Государственный │ ││ │регистрационный номер записи │ ││ │о государственной регистрации│ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤│8 │Данные документа, │________________________________________││ │подтверждающего факт внесения│ (наименование документа) ││ │сведений: │Документ выдан ________________________ ││ │- о юридическом лице в Единый│ (указать наименование ││ │государственный реестр │ органа) ││ │юридических лиц; │Дата выдачи документа _________________ ││ │- об индивидуальном │Дата государственной регистрации ______ ││ │предпринимателе в Единый │Реквизиты бланка документа: серия ______││ │государственный реестр │N _____________ ││ │индивидуальных │ ││ │предпринимателей │ │├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤│9 │Государственный │ГРН ││ │регистрационный номер записи │ ││ │о вносимых изменениях в │ ││ │сведения о юридическом лице в│ ││ │Единый государственный реестр│ ││ │юридических лиц или │ ││ │об индивидуальном │ ││ │предпринимателе в Единый │ ││ │государственный реестр │ ││ │индивидуальных │ ││ │предпринимателей │ │├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤│10│Данные документа, │________________________________________││ │подтверждающего факт внесения│ (наименование документа) ││ │изменений в сведения о │Документ выдан ________________________ ││ │юридическом лице в Единый │ (указать наименование ││ │государственный реестр │ органа) ││ │юридических лиц или │Дата выдачи документа _________________ ││ │об индивидуальном │Дата государственной регистрации ______ ││ │предпринимателе в Единый │Реквизиты бланка документа: серия ______││ │государственный реестр │N _____________ ││ │индивидуальных │ ││ │предпринимателей │ │├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤│11│Идентификационный номер │ ││ │налогоплательщика │ │├──┼─────────────────────────────┼───────────────────┬────────────────────┤│12│Наименование, код │___________________│____________________│
Страницы документа:

Добавить комментарий