Без рубрики

Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования фармацевтической деятельности

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.09.2012 N 1028

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" и постановлением Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 2).
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 3).
1.4. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение 4).
1.5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 5).
1.6. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 6).
1.7. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение 7).
1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение 8).
1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение 9).
1.7. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение 10).
2. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 12.01.2012 N 6 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования фармацевтической деятельности".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы А.Ю. Абрамова.

Руководитель Департамента здравоохранения города Москвы Г.Н. Голухов

Приложение 1 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 сентября 2012 г. N 1028

Регистрационный номер: __________________________ от ______________________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐│1. │Организационно-правовая │ ││ │форма и полное │ ││ │наименование юридического│ ││ │лица; │ ││ │Фамилия, имя и (в случае,│ ││ │если имеется) отчество │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя, данные │ ││ │документа, │ ││ │удостоверяющего его │ ││ │личность │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│2. │Сокращенное наименование │ ││ │юридического лица (в │ ││ │случае, если имеется) │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│3. │Фирменное наименование │ ││ │юридического лица (в │ ││ │случае, если имеется) │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│4. │Адрес места нахождения │ ││ │юридического лица или │ ││ │места жительства │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│5. │Государственный │ ││ │регистрационный номер: │ ││ │- записи о создании │ ││ │юридического лица; │ ││ │- записи о │ ││ │государственной │ ││ │регистрации │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│6. │Данные документа, │Выдан ___________________________________ ││ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) ││ │внесения сведений о │Дата выдачи ________________ ││ │юридическом лице в единый│Бланк: серия ____________ N _____________ ││ │государственный реестр │Адрес ___________________________________ ││ │юридических лиц или │_________________________________________ ││ │индивидуальном │ ││ │предпринимателе в единый │ ││ │государственный реестр │ ││ │индивидуальных │ ││ │предпринимателей, с │ ││ │указанием адреса места │ ││ │нахождения органа, │ ││ │осуществившего │ ││ │государственную │ ││ │регистрацию юридического │ ││ │лица или индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│7. │Идентификационный номер │ ││ │налогоплательщика │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│8. │Данные документа о │Выдан ___________________________________ ││ │постановке соискателя │ (орган, выдавший документ) ││ │лицензии на учет в │Дата выдачи ________________ ││ │налоговом органе │Бланк: серия ____________ N _____________ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│9. │Адреса мест осуществления│Аптечная организация: ││ │фармацевтической │<*> Аптека готовых лекарственных форм ││ │деятельности, которую │__________________________________________ ││ │намерен осуществлять │(адрес места осуществления лицензируемого ││ │соискатель лицензии, с │ вида деятельности) ││ │указанием вида аптечной │<*> Аптека производственная ││ │организации │__________________________________________ ││ │Выполняемые работы, │(адрес места осуществления лицензируемого ││ │оказываемые услуги, │ вида деятельности) ││ │которые соискатель │<*> Аптека производственная с правом ││ │лицензии намерен │изготовления асептических лекарственных ││ │исполнять при │препаратов ││ │осуществлении │__________________________________________ ││ │фармацевтической │(адрес места осуществления лицензируемого ││ │деятельности в сфере │ вида деятельности) ││ │обращения лекарственных │<*> Аптечный пункт ││ │средств для медицинского │__________________________________________ ││ │применения (указываются в│(адрес места осуществления лицензируемого ││ │приложении к заявлению) │ вида деятельности) ││ │ │<*> Аптечный киоск ││ │ │__________________________________________ ││ │ │(адрес места осуществления лицензируемого ││ │ │ вида деятельности) │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│10.│Сведения о документах, │Реквизиты документов: ││ │подтверждающих наличие у │__________________________________________ ││ │лицензиата на праве │ ││ │собственности или на ином│ ││ │законном основании │ ││ │необходимых для │ ││ │осуществления │ ││ │фармацевтической │ ││ │деятельности помещений, │ ││ │соответствующих │ ││ │установленным │ ││ │требованиям, права на │ ││ │которые зарегистрированы │ ││ │в Едином государственном │ ││ │реестре прав на │ ││ │недвижимое имущество и │ ││ │сделок с ним │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│11.│Сведения о наличии │Реквизиты санитарно-эпидемиологического ││ │санитарно- │заключения: ││ │эпидемиологического │__________________________________________ ││ │заключения о соответствии│ (дата и N санитарно-эпидемиологического ││ │помещений требованиям │ заключения, N бланка заключения) ││ │санитарных правил, │ ││ │выданного в установленном│ ││ │порядке │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│12.│Номер телефона, (в │ ││ │случае, если имеется) │ ││ │адрес электронной почты │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│13.│Информирование по │Адрес электронной почты: ││ │вопросам лицензирования │ ││ │(указать в случае, если │ ││ │заявителю необходимо │ ││ │направлять указанные │ ││ │сведения в электронной │ ││ │форме) │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│14.│Форма получения лицензии │<*> На бумажном носителе лично ││ │ │<*> На бумажном носителе направить заказным││ │ │почтовым отправлением с уведомлением о ││ │ │вручении ││ │ │<*> В форме электронного документа │└───┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘ <*> Нужное указать___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органаюридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)"___" ____________ 20__ г. ___________ М.П. (Подпись)

Приложение к заявлению

 В Департамент здравоохранения города Москвы Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющихфармацевтическую деятельность, которые______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование юридического лица)намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществленияфармацевтической деятельности:___________________________________________________________________________ (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)┌────┬──────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐│N │Работы: │Примечание ││п/п │ │ │├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤│1. │Хранение лекарственных средств для медицинского │ ││ │применения │ │├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤│2. │Хранение лекарственных препаратов для медицинского│ ││ │применения │ │├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤│3. │Перевозка лекарственных средств для медицинского │ ││ │применения │ │├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤│4. │Перевозка лекарственных препаратов для │ ││ │медицинского применения │ │├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤│5. │Розничная торговля лекарственными препаратами для │ ││ │медицинского применения │ │├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤│6. │Отпуск лекарственных препаратов для медицинского │ ││ │применения │ │├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤│7. │Изготовление лекарственных препаратов для │ ││ │медицинского применения │ │└────┴──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘___________________________________________________________________________ (ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя, иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)___________ (подпись)М.П. "___" ___________ 20__ г.

Приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

 Опись документовНастоящим удостоверяется, _________________________________________________ (организационно-правовая форма, наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)___________________________________________________________________________ в лице представителя соискателя лицензии_________________________________________ представил, а лицензирующий орган___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)принял от соискателя лицензии "_______" _____________________ 20_____ г. заN _________________________________________________________________________нижеследующие документы для предоставления лицензии на фармацевтическуюдеятельность:┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│N │Наименование документа │Кол-во││п/п│ │листов│├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│1 │Заявление* │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│2 │Копии учредительных документов юридического лица, │ ││ │засвидетельствованные в нотариальном порядке* │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│3 │Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за │ ││ │предоставление лицензирующим органом лицензии* │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│4 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии│ ││ │на праве собственности или на ином законном основании │ ││ │необходимых для осуществления фармацевтической деятельности │ ││ │помещений, соответствующих установленным требованиям, права на│ ││ │которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре │ ││ │прав на недвижимое имущество и сделок с ним* │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│5 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии│ ││ │на праве собственности или на ином законном основании │ ││ │помещений, необходимых для осуществления фармацевтической │ ││ │деятельности (на объекты недвижимости, права на которые │ ││ │зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на │ ││ │недвижимое имущество и сделок с ним)** │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│6 │Копии документов, подтверждающих право собственности или иное │ ││ │законное основание использования оборудования для │ ││ │осуществления лицензируемой деятельности* │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│7 │Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии │ ││ │помещений требованиям санитарных правил, выданного в │ ││ │установленном порядке** │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│8 │Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом │ ││ │образовании и сертификатов специалистов - для осуществления │ ││ │фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных │ ││ │средств для медицинского применения* │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│9 │Копии документов или заверенные в установленном порядке │ ││ │выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого │ ││ │стажа работы по специальности у руководителя организации, │ ││ │деятельность которого непосредственно связана с розничной │ ││ │торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, │ ││ │перевозкой и изготовлением* │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│10 │Доверенность* │ │├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│11 │Опись документов* │ │└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘ *Документы, которые соискатель лицензии должен представитьсамостоятельно. **Документы, которые соискатель лицензии вправе представить пособственной инициативе.Документы сдал, копию получил Документы принял, копию вручилсоискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующегосоискателя лицензии: органа:________________________________ _______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)________________________________ Дата __________________________ (реквизиты доверенности) М.П.

Приложение 2 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 сентября 2012 г. N 1028

Регистрационный номер: __________________________ от ______________________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИРегистрационный N ____________________ лицензии от "___" _________ 20__ г.,предоставленной ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)В связи с: <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния <*> изменением наименования юридического лица <*> изменением адреса места нахождения юридического лица <*> изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае,если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,удостоверяющего его личность <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом илииндивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности прифактически неизменном месте осуществления деятельности <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресаммест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющихлицензируемый вид деятельности <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (несодержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющихлицензируемый вид деятельности┌─────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐│N п/п│Сведения о заявителе │Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│1. │Организационно-правовая │ ││ │форма и полное │ ││ │наименование юридического│ ││ │лица, фамилия, имя, │ ││ │отчество (в случае, если │ ││ │имеется) индивидуального │ ││ │предпринимателя, данные │ ││ │документа, │ ││ │удостоверяющего его │ ││ │личность │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│2. │Сокращенное наименование │ ││ │юридического лица (в │ ││ │случае, если имеется) │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│3. │Фирменное наименование │ ││ │юридического лица (в │ ││ │случае, если имеется) │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│4. │Адрес места нахождения │ ││ │юридического лица/места │ ││ │жительства │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│5. │Государственный │ ││ │регистрационный номер │ ││ │записи: │ ││ │- о создании юридического│ ││ │лица; │ ││ │- о государственной │ ││ │регистрации │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│6. │Данные документа, │Выдан ___________________________________________________ ││ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) ││ │внесения сведений о │Дата выдачи _____________________________________________ ││ │юридическом лице в единый│Бланк: серия ____________________________________________ ││ │государственный реестр │N _______________________________________________________ ││ │юридических лиц/ │Адрес ___________________________________________________ ││ │индивидуальном │ ││ │предпринимателе в единый │ ││ │государственный реестр │ ││ │индивидуальных │ ││ │предпринимателей, с │ ││ │указанием адреса места │ ││ │нахождения органа, │ ││ │осуществившего │ ││ │государственную │ ││ │регистрацию │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│7. │Данные документа, │Выдан ___________________________________________________ ││ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) ││ │внесения соответствующих │Дата выдачи _____________________________________________ ││ │изменений в единый │Бланк: серия _________________ N ________________________ ││ │государственный реестр │ ││ │юридических лиц/в единый │ ││ │государственный реестр │ ││ │индивидуальных │ ││ │предпринимателей │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│8. │Идентификационный номер │ ││ │налогоплательщика │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│9. │Данные документа, │_________________________________________________________ ││ │подтверждающего факт │ (орган, принявший решение) ││ │произошедших изменений │Реквизиты документа ____________________________________ ││ │адреса места │ ││ │осуществления │ ││ │деятельности │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────┬───────────────────────────────────────┤│10. │Адрес(а) мест │ │Аптечная организация: ││ │осуществления │ │<*> Аптека готовых лекарственных форм ││ │лицензируемого вида │ │______________________________________ ││ │деятельности │ │ (адрес места осуществления ││ │Выполняемые работы, │ │ фармацевтической деятельности) ││ │оказываемые услуги, │ │<*> Аптека производственная ││ │составляющие │ │______________________________________ ││ │фармацевтическую │ │ (адрес места осуществления ││ │деятельность в сфере │ │ фармацевтической деятельности) ││ │обращения лекарственных │ │<*> Аптека производственная с правом ││ │средств для медицинского │ │изготовления асептических лекарственных││ │применения (указываются в│ │препаратов ││ │приложении к заявлению) │ │______________________________________ ││ │ │ │ (адрес места осуществления ││ │ │ │ фармацевтической деятельности) ││ │ │ │<*> Аптечный пункт ││ │ │ │______________________________________ ││ │ │ │ (адрес места осуществления ││ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) ││ │ │ │<*> Аптечный киоск ││ │ │ │______________________________________ ││ │ │ │ (адрес места осуществления ││ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────┴───────────────────────────────────────┤│12. │Номер телефона, (в │ ││ │случае, если имеется) │ ││ │адрес электронной почты │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│13. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично ││ │переоформленной лицензии │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым ││ │ │отправлением с уведомлением о вручении ││ │ │<*> В форме электронного документа │├─────┼─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┤│14. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ││ │осуществления деятельности, указанным в лицензии │├─────┼─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┤│14.1.│Адреса мест осуществления│Аптечная организация: ││ │лицензируемого вида │<*> Аптека готовых лекарственных форм ││ │деятельности, на которых │_________________________________________________________ ││ │лицензиат прекращает │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │деятельность │ деятельности) ││ │Дата фактического │<*> Аптека производственная ││ │прекращения деятельности │_________________________________________________________ ││ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │ │ деятельности) ││ │ │<*> Аптека производственная с правом изготовления ││ │ │асептических лекарственных препаратов ││ │ │_________________________________________________________ ││ │ │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │ │ деятельности) ││ │ │<*> Аптечный пункт ______________________________________ ││ │ │ (адрес места осуществления ││ │ │ лицензируемого вида деятельности) ││ │ │<*> Аптечный киоск ______________________________________ ││ │ │ (адрес места осуществления ││ │ │ лицензируемого вида деятельности) │├─────┼─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┤│15. │<*> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид ││ │деятельности и указанных в лицензии │├─────┼─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┤│15.1.│Выполняемые работы, │Аптечная организация: ││ │оказываемые услуги, │<*> Аптека готовых лекарственных форм ││ │которые лицензиат │_________________________________________________________ ││ │прекращает исполнять при │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │осуществлении │ деятельности) ││ │фармацевтической │<*> Аптека производственная ││ │деятельности в сфере │_________________________________________________________ ││ │обращения лекарственных │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │средств для медицинского │ деятельности) ││ │применения (указываются в│<*> Аптека производственная с правом изготовления ││ │приложении к заявлению) │асептических лекарственных препаратов ││ │Адрес(а) мест │_________________________________________________________ ││ │осуществления │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │лицензируемого вида │ деятельности) ││ │деятельности │<*> Аптечный пункт ______________________________________ ││ │Дата фактического │ (адрес места осуществления ││ │прекращения лицензиатом │ лицензируемого вида деятельности) ││ │выполнения указанных в │<*> Аптечный киоск ______________________________________ ││ │лицензии работ, услуг │ (адрес места осуществления ││ │ │ лицензируемого вида деятельности) │├─────┼─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┤│16. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) ││ │перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид ││ │деятельности │├─────┼─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┤│ │Выполняемые работы, │Аптечная организация: ││ │оказываемые услуги в │<*> Аптека готовых лекарственных форм ││ │составе фармацевтической │_________________________________________________________ ││ │деятельности в сфере │(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) ││ │обращения лекарственных │<*> Аптека производственная ││ │средств для медицинского │_________________________________________________________ ││ │применения (указываются в│(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) ││ │приложении к заявлению) │<*> Аптека производственная с правом изготовления ││ │Адрес(а) мест │асептических лекарственных препаратов ││ │осуществления │_________________________________________________________ ││ │лицензируемого вида │(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) ││ │деятельности │<*> Аптечный пункт ______________________________________ ││ │Сведения, подтверждающие │ (адрес места осуществления ││ │соблюдение лицензионных │ лицензируемого вида деятельности) ││ │требований │<*> Аптечный киоск ______________________________________ ││ │ │ (адрес места осуществления ││ │ │ лицензируемого вида деятельности) │└─────┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘<*> Нужное указать.___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органаюридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)"___" ______________ 20__ г. ______________ (Подпись) М.П.

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

 Опись документовНастоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)___________________________________________________________________________ (наименование лицензиата)представил в лицензирующий орган___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществлениефармацевтической деятельности (<*> нужное указать) В связи с: <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния <*> изменением наименования юридического лица <*> изменением адреса места нахождения юридического лица <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицомлицензируемого вида деятельности при фактически неизменном местеосуществления деятельности <*> изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае,если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,удостоверяющего его личность <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресаммест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющихлицензируемый вид деятельности <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (несодержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющихлицензируемый вид деятельности┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐│N │Наименование документа │Кол-во ││п/п │ │листов │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│1 │Заявление о переоформлении лицензии │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│2 │Оригинал действующей лицензии │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│3 │Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за │ ││ │переоформление лицензирующим органом лицензии │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│4 │Доверенность │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘Документы сдал, копию описи получил Документы принял, копию описи вручиллицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего органа:___________________________________ ____________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)___________________________________ (реквизиты доверенности) М.П.

Приложение 3 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 сентября 2012 г. N 1028

Регистрационный номер: __________________________ от ______________________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИРегистрационный N ____________________ лицензии от "___" _________ 20__ г.,предоставленной ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)В связи с: <*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельностипо адресу места его осуществления, не указанному в лицензии <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензииперечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемыйвид деятельности┌─────┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐│1. │Организационно-правовая │ ││ │форма и полное │ ││ │наименование юридического│ ││ │лица, фамилия, имя, │ ││ │отчество (в случае, если │ ││ │имеется) индивидуального │ ││ │предпринимателя, данные │ ││ │документа, │ ││ │удостоверяющего его │ ││ │личность │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│2. │Сокращенное наименование │ ││ │юридического лица (в │ ││ │случае, если имеется) │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│3. │Фирменное наименование │ ││ │юридического лица (в │ ││ │случае, если имеется) │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│4. │Адрес места нахождения │ ││ │юридического лица │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│5. │Государственный │ ││ │регистрационный номер: │ ││ │- записи о создании │ ││ │юридического лица; │ ││ │- записи о │ ││ │государственной │ ││ │регистрации │ ││ │индивидуального │ ││ │предпринимателя │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│6. │Идентификационный номер │ ││ │налогоплательщика │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│7. │Номер телефона, (в │ ││ │случае, если имеется) │ ││ │адрес электронной почты │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│8. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично ││ │переоформленной лицензии │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым ││ │ │отправлением с уведомлением о вручении ││ │ │<*> В форме электронного документа │├─────┼─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┤│9. │<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу ││ │места его осуществления, не указанному в лицензии │├─────┼─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┤│9.1. │Сведения о новых адресах │Аптечная организация: ││ │мест осуществления │<*> Аптека готовых лекарственных форм ││ │лицензируемого вида │_________________________________________________________ ││ │деятельности. │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │Сведения о новых работах │ деятельности) ││ │(услугах), которые │<*> Аптека производственная ││ │лицензиат намерен │_________________________________________________________ ││ │выполнять при │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │осуществлении │ деятельности) ││ │фармацевтической │<*> Аптека производственная с правом изготовления ││ │деятельности в сфере │асептических лекарственных препаратов ││ │обращения лекарственных │_________________________________________________________ ││ │средств для медицинского │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │применения (указываются в│ деятельности) ││ │приложении к заявлению) │<*> Аптечный пункт ______________________________________ ││ │ │ (адрес места осуществления ││ │ │ лицензируемого вида деятельности) ││ │ │<*> Аптечный киоск ______________________________________ ││ │ │ (адрес места осуществления ││ │ │ лицензируемого вида деятельности) │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│9.2. │Сведения о документах, │Реквизиты документов: ___________________________________ ││ │подтверждающих наличие у │ ││ │лицензиата на праве │ ││ │собственности или на ином│ ││ │законном основании │ ││ │необходимых для │ ││ │осуществления │ ││ │фармацевтической │ ││ │деятельности помещений, │ ││ │соответствующих │ ││ │установленным │ ││ │требованиям, права на │ ││ │которые зарегистрированы │ ││ │в Едином государственном │ ││ │реестре прав на │ ││ │недвижимое имущество и │ ││ │сделок с ним │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│9.3. │Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом││ │высшего или среднего │образовании и сертификатов специалистов: ________________ ││ │фармацевтического │_________________________________________________________ ││ │образования и │ ││ │сертификатов специалистов│ ││ │- для работников, │ ││ │намеренных осуществлять │ ││ │фармацевтическую │ ││ │деятельность в сфере │ ││ │обращения лекарственных │ ││ │средств для медицинского │ ││ │применения по указанному │ ││ │новому адресу │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│9.4. │Сведения о наличии │Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ││ │санитарно- │_________________________________________________________ ││ │эпидемиологического │ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, ││ │заключения о соответствии│ N бланка заключения) ││ │помещений по указанному │ ││ │новому адресу требованиям│ ││ │санитарных правил, │ ││ │выданного в установленном│ ││ │порядке │ │├─────┼─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┤│10. │<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень ││ │выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности │├─────┼─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┤│10.1.│Сведения о новых работах │Аптечная организация: ││ │(услугах), которые │<*> Аптека готовых лекарственных форм ││ │лицензиат намерен │_________________________________________________________ ││ │выполнять при │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │осуществлении │ деятельности) ││ │фармацевтической │<*> Аптека производственная ││ │деятельности в сфере │_________________________________________________________ ││ │обращения лекарственных │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │средств для медицинского │ деятельности) ││ │применения, указываются в│<*> Аптека производственная с правом изготовления ││ │приложении к заявлению │асептических лекарственных препаратов ││ │Адрес(а) места │_________________________________________________________ ││ │осуществления │ (адрес места осуществления лицензируемого вида ││ │лицензируемого вида │ деятельности) ││ │деятельности, на котором │<*> Аптечный пункт ______________________________________ ││ │лицензиат намерен │ (адрес места осуществления ││ │выполнять новые работы │ лицензируемого вида деятельности) ││ │(услуги) │<*> Аптечный киоск ______________________________________ ││ │ │ (адрес места осуществления ││ │ │ лицензируемого вида деятельности) │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│10.2.│Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом││ │высшего или среднего │образовании и сертификатов специалистов: ________________ ││ │фармацевтического │_________________________________________________________ ││ │образования и │ ││ │сертификатов специалистов│ ││ │- для работников, │ ││ │намеренных выполнять │ ││ │(осуществлять) новые │ ││ │работы (услуги) │ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│10.3.│Сведения о наличии │Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, ││ │необходимого │подтверждающих право собственности или иное законное ││ │оборудования, │основание использования оборудования для осуществления ││ │соответствующего │фармацевтической деятельности: __________________________ ││ │установленным требованиям│ │├─────┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤│10.4.│Сведения о наличии │Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _____ ││ │санитарно- │_________________________________________________________ ││ │эпидемиологического │ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, ││ │заключения о соответствии│ N бланка заключения) ││ │помещений, │ ││ │предназначенных для │ ││ │выполнения │ ││ │(осуществления) новых │ ││ │работ (услуг), выданного │ ││ │в установленном порядке │ ││ │(за исключением перевозки│ ││ │лекарственных средств для│ ││ │медицинского применения) │ │└─────┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘<*> Нужное указать.___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органаюридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)"___" ____________ 20__ г. ____________ (Подпись) М.П.

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

 Опись документовНастоящим удостоверяется, что лицензиат___________________________________________________________________________ (наименование лицензиата)представил в лицензирующий орган___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществлениефармацевтической деятельности (<*> нужное указать) В связи с: <*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельностипо адресу места его осуществления, не указанному в лицензии <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензииперечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемыйвид деятельности┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐│N │Наименование документа │Кол-во ││п/п │ │листов │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│1 │Заявление о переоформлении лицензии* │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│2 │Оригинал действующей лицензии* │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│3 │Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за │ ││ │переоформление лицензирующим органом лицензии* │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│4 │Копии документов, подтверждающих право собственности или │ ││ │иное законное основание использования оборудования для │ ││ │осуществления лицензируемой деятельности* (при намерении │ ││ │лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по │ ││ │адресу места его осуществления, не указанному в лицензии) │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│5 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя │ ││ │лицензии на праве собственности или на ином законном │ ││ │основании необходимых для осуществления фармацевтической │ ││ │деятельности помещений, соответствующих установленным │ ││ │требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином │ ││ │государственном реестре прав на недвижимое имущество и │ ││ │сделок с ним* (при намерении лицензиата осуществлять │ ││ │лицензируемый вид деятельности по адресу места его │ ││ │осуществления, не указанному в лицензии) │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│6 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя │ ││ │лицензии на праве собственности или на ином законном │ ││ │основании помещений, необходимых для осуществления │ ││ │фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, │ ││ │права на которые зарегистрированы в Едином государственном │ ││ │реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)** │ │├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│7 │Доверенность* │ │└────┴────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственнойинициативе.Документы сдал, копию описи получил Документы принял, копию описи вручиллицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего органа:___________________________________ ____________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)___________________________________ Дата _______________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N _________________________ М.П.

Приложение 4 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 сентября 2012 г. N 1028

 В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИРегистрационный N ________________________ лицензииот "___" ___________ 20__ г., предоставленной___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐│1. │Организационно-правовая │ ││ │форма и полное │ ││ │наименование юридического│ ││ │лица │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│2. │Сокращенное наименование │ ││ │(в случае, если имеется) │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│3. │Фирменное наименование (в│ ││ │случае, если имеется) │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│4. │Адрес места нахождения │ ││ │юридического лица │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│5. │Государственный │ ││ │регистрационный номер │ ││ │записи о создании │ ││ │юридического лица │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│6. │Данные документа, │Выдан ____________________________________ ││ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) ││ │внесения сведений о │Дата выдачи ________________ ││ │юридическом лице в единый│Бланк: серия ____________ N ______________ ││ │государственный реестр │Адрес ____________________________________ ││ │юридических лиц, с │ ││ │указанием адреса места │ ││ │нахождения органа, │ ││ │осуществившего │ ││ │государственную │ ││ │регистрацию │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│7. │Идентификационный номер │ ││ │налогоплательщика │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│8. │Данные документа о │Выдан ____________________________________ ││ │постановке лицензиата на │ (орган, выдавший документ) ││ │учет в налоговом органе │Дата выдачи ________________ ││ │ │Бланк: серия ____________ N ______________ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│9. │Адреса мест осуществления│ ││ │лицензируемого вида │ ││ │деятельности и перечень │ ││ │работ и услуг, │ ││ │составляющих │ ││ │фармацевтическую │ ││ │деятельность в сфере │ ││ │обращения лекарственных │ ││ │средств для медицинского │ ││ │применения, по которым │ ││ │прекращается деятельность│ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│10.│Дата фактического │ ││ │прекращения │ ││ │фармацевтической │ ││ │деятельности │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│11.│Номер телефона, (в │ ││ │случае, если имеется) │ ││ │адрес электронной почты │ │├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤│12.│Форма получения │<*> На бумажном носителе лично ││ │юридическим лицом │<*> На бумажном носителе направить заказным││ │уведомления о решении │почтовым отправлением с уведомлением о ││ │лицензирующего органа │вручении ││ │ │<*> В форме электронного документа │└───┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘ <*> Нужное указать___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органаюридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)"___" ____________ 20__ г. ______________ (Подпись) М.П. _______________________________________________________________________ Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность,обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовымотправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращениифармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных днейдо дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензированииотдельных видов деятельности").

Приложение 5 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 сентября 2012 г. N 1028

 В Департамент здравоохранения города Москвы Полное наименование заявителяИсх. N __________________от "___" ________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица)___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица)___________________________________________________________________________(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)___________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика)просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществлениефармацевтической деятельности, выданной___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________Руководитель постоянно действующегоисполнительного органа юридическоголица/индивидуальный предприниматель ____________ __________________ (подпись) (ФИО) М.П.___________________________________________________________________________*За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлинав соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации(Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340;2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).

Приложение 6 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 сентября 2012 г. N 1028

 Соискателю лицензии Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "Олицензировании фармацевтической деятельности", в результате рассмотренияДепартаментом здравоохранения города Москвы заявления___________________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии)о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности(регистрационный N _________ от "___" ________ 20_ г.) и прилагаемых к немудокументов установлено: <*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушениемтребований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________________________________________________________________________ (указать выявленные нарушения) <*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",представлены не в полном объеме/отсутствуют: _________________________________________________________________________________________________________ (указать перечень документов) Департамент здравоохранения города Москвы уведомляет о необходимостиустранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или)представления отсутствующих документов. В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срокнадлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленноезаявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежатвозврату.Начальник Управления лицензированияи аккредитации Департамента здравоохранениягорода Москвы _____________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.)исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 7 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 сентября 2012 г. N 1028

 Лицензиату Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениемПравительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "Олицензировании фармацевтической деятельности", в результате рассмотренияДепартаментом здравоохранения города Москвы заявления___________________________________________________________________________ (наименование лицензиата)о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности всвязи с: <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния <*> изменением наименования юридического лица <*> изменением адреса места нахождения юридического лица <*> изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае,если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,удостоверяющего его личность <*> изменением адреса места осуществления юридическимлицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности прифактически неизменном месте осуществления деятельности <*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельностипо адресу места его осуществления, не указанному в лицензии <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензииперечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемыйвид деятельности <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресаммест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг,составляющих лицензируемый вид деятельности <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (несодержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющихлицензируемый вид деятельности (регистрационный N _____________________ от "___" __________ 20__ г.) иприлагаемых к нему документов установлено: <*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушениемтребований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":___________________________________________________________________________ (указать выявленные нарушения) <*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не вполном объеме/отсутствуют: ___________________________________________________________________________________________________________________________ (указать перечень документов) Департамент здравоохранения города Москвы уведомляет о необходимостиустранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или)представления отсутствующих документов. В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащимобразом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полномобъеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление опереоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.Начальник Управления лицензированияи аккредитации Департамента здравоохранениягорода Москвы _____________ ______________ (подпись) (Ф.И.О.)исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 8 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 сентября 2012 г. N 1028

 Соискателю лицензии Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" Департаментздравоохранения города Москвы, рассмотрев представленные/направленные___________________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии)документы (регистрационный N _______________ от "___" ___________ 20__ г.),уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтическойдеятельности и прилагаемых к нему документов по причине их: <*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________________________________________________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________________________________________________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности иприлагаемые к нему документы на _____ л. в 1 экз.Первый заместитель руководителяДепартамента здравоохранения ____________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.)исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 9 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 сентября 2012 г. N 1028

 Лицензиату Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" Департаментздравоохранения города Москвы, рассмотрев представленные/направленные___________________________________________________________________________ (наименование лицензиата)документы (регистрационный N _______________ от "___" ___________ 20__ г.),уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществлениефармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причинеих: <*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________________________________________________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________________________________________________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________________________________________________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________________________________________________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________________________________________________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) <*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________________________________________________________________________ (указать мотивированное обоснование причин возврата) Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществлениефармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на ________ л.в 1 экз.Первый заместитель руководителяДепартамента здравоохранения ___________ _______________ (подпись) (Ф.И.О.)исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 10 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 сентября 2012 г. N 1028

ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ

1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
4. Идентификационный номер налогоплательщика.
5. Адрес места нахождения юридического лица.
6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8. Номер и дата регистрации лицензии.
9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11. Сведения о переоформлении лицензии.
12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13. Основание и дата прекращения действия лицензии.
14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Добавить комментарий