Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.09.2012 N 1029

Регистрационный номер: _________________ от _____________________________ (заполняется лицензирующим В Департамент здравоохранения органом) города Москвы ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ┌────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│1. │Организационно-правовая форма и │ ││ │полное наименование юридического │ ││ │лица │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│2. │Сокращенное наименование │ ││ │юридического лица (в случае, если │ ││ │имеется) │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│3. │Фирменное наименование │ ││ │юридического лица (в случае, если │ ││ │имеется) │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│4. │Адрес места нахождения │ ││ │юридического лица │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│5. │Государственный регистрационный │ ││ │номер записи о создании │ ││ │юридического лица │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│6. │Данные документа, подтверждающего │Выдан ___________________________││ │факт внесения сведений о │ (орган, выдавший документ) ││ │юридическом лице в единый │Дата выдачи _____________________││ │государственный реестр юридических│Бланк: серия ______ N ___________││ │лиц, с указанием адреса места │Адрес ___________________________││ │нахождения органа, осуществившего │ ││ │государственную регистрацию │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│7. │Идентификационный номер │ ││ │налогоплательщика │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│8. │Данные документа о постановке │Выдан ___________________________││ │соискателя лицензии на учет в │ (орган, выдавший документ) ││ │налоговом органе │Дата выдачи _____________________││ │ │Бланк: серия _________ N ________│├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│9. │Адрес(а) места осуществления │_________________________________││ │лицензируемого вида деятельности. │ (адрес места осуществления ││ │ │лицензируемого вида деятельности)││ │ │ ││ │Перечень работ и услуг, │_________________________________││ │составляющих деятельность по │(Указать работы и услуги согласно││ │обороту наркотических средств, │ приложению к Положению о ││ │психотропных веществ и их │ лицензировании деятельности по ││ │прекурсоров, культивированию │ обороту наркотических средств, ││ │наркосодержащих растений, которые │ психотропных веществ и их ││ │соискатель лицензии намерен │ прекурсоров, культивированию ││ │выполнять при осуществлении │ наркосодержащих растений, ││ │деятельности по обороту │ утвержденному постановлением │

│ │наркотических средств, │ Правительства Российской ││ │психотропных веществ и их │Федерации от 22.12.2011 N 1085) -││ │прекурсоров, культивированию │ приложение к заявлению ││ │наркосодержащих растений │ ││ │(при выполнении работ (оказании │ ││ │услуг), предусмотренных пунктами │ ││ │2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 │ ││ │приложения к Положению о │ ││ │лицензировании деятельности по │ ││ │обороту наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их │ ││ │прекурсоров, культивированию │ ││ │наркосодержащих растений, │ ││ │утвержденному постановлением │ ││ │Правительства Российской Федерации│ ││ │от 22.12.2011 N 1085, - с │ ││ │указанием конкретных наркотических│ ││ │средств и психотропных веществ, │ ││ │внесенных в списки I-III перечня) │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│10. │Сведения о документах, │Реквизиты документов: ││ │подтверждающих наличие у │_________________________________││ │соискателя лицензии на праве │ ││ │собственности или на ином законном│ ││ │основании соответствующих │ ││ │установленным требованиям и │ ││ │необходимых для осуществления │ ││ │деятельности по обороту │ ││ │наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их │ ││ │прекурсоров, культивированию │ ││ │наркосодержащих растений │ ││ │помещений, права на которые │ ││ │зарегистрированы в Едином │ ││ │государственном реестре прав на │ ││ │недвижимое имущество и сделок с │ ││ │ним │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│11. │Сведения о наличии заключений │Реквизиты заключения органов по ││ │органа по контролю за оборотом │контролю за оборотом ││ │наркотических средств и │наркотических средств и ││ │психотропных веществ, │психотропных веществ о ││ │предусмотренных абзацем третьим │соответствии объектов и ││ │пункта 3 статьи 10 Федерального │помещений, в которых ││ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О │осуществляется деятельность, ││ │наркотических средствах и │связанная с оборотом ││ │психотропных веществах" │наркотических средств и ││ │ │психотропных веществ, ││ │ │установленным требованиям к ││ │ │оснащению этих объектов и ││ │ │помещений инженерно-техническими ││ │ │средствами охраны: ││ │ │_________________________________││ │ │ (Указать N и дату выдачи ││ │ │ заключения, наименование ││ │ │ территориального органа ││ │ │Федеральной службы по контролю за││ │ │ оборотом наркотиков Российской ││ │ │Федерации, выдавшего заключение) │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│12. │Сведения о наличии заключений │Реквизиты заключения органов по ││ │органа по контролю за оборотом │контролю за оборотом ││ │наркотических средств и │наркотических средств и ││ │психотропных веществ, │психотропных веществ об ││ │предусмотренных абзацем пятым │отсутствии у работников, которые ││ │пункта 3 статьи 10 Федерального │в соответствии со своими ││ │закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О │служебными обязанностями должны │

│ │наркотических средствах и │иметь доступ к наркотическим ││ │психотропных веществах" │средствам и психотропным ││ │ │веществам, непогашенной или ││ │ │неснятой судимости за ││ │ │преступление средней тяжести, ││ │ │тяжкое, особо тяжкое преступление││ │ │или преступление, связанное с ││ │ │незаконным оборотом наркотических││ │ │средств, психотропных веществ, их││ │ │прекурсоров либо с незаконным ││ │ │культивированием наркосодержащих ││ │ │растений, в том числе за ││ │ │преступление, совершенное за ││ │ │пределами Российской Федерации: ││ │ │_________________________________││ │ │ (Указать N и дату выдачи ││ │ │ заключения, наименование ││ │ │ территориального органа ││ │ │Федеральной службы по контролю за││ │ │ оборотом наркотиков Российской ││ │ │Федерации, выдавшего заключение) │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│13. │Реквизиты документа, │ ││ │подтверждающего факт уплаты │ ││ │государственной пошлины за │ ││ │предоставление лицензии │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│14. │Номер телефона (в случае, если │ ││ │имеется), адрес электронной почты │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│15. │Информирование по вопросам │<*> По электронной почте ││ │лицензирования: │ │├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│16. │Форма получения лицензии │<*> На бумажном носителе лично ││ │ │<*> На бумажном носителе ││ │ │направить заказным почтовым ││ │ │отправлением с уведомлением о ││ │ │вручении ││ │ │<*> В форме электронного ││ │ │документа │└────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘ <*> Нужное указать___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органаюридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)"__" ______ 20__ г. _________________ (Подпись) М.П.

 Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по оборотунаркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,культивированию наркосодержащих растений, которые______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование юридического лица)намерен осуществлять по адресу места осуществления деятельности по оборотунаркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,культивированию наркосодержащих растений:___________________________________________________________________________ (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)┌─────┬─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐│N п/п│Работы │Примечание │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│1. │Разработка новых наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│2.* │Производство наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ │

│ │Федерации, в целях изготовления │ ││ │аналитических (стандартных) образцов │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│3.* │Изготовление аналитических (стандартных) │ ││ │образцов наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│4. │Переработка наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│5. │Хранение наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│6. │Перевозка наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│7. │Реализация наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│8. │Отпуск (за исключением отпуска физическим│ ││ │лицам) наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│9. │Распределение наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│10. │Приобретение наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│11.* │Использование наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации, в научных и учебных целях │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│12. │Использование наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации, в экспертной деятельности │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│13. │Уничтожение наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │I перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│26. │Разработка новых наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│27.* │Производство наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│28.* │Изготовление наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│29. │Переработка наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│30. │Хранение наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│31. │Перевозка наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│32. │Отпуск физическим лицам наркотических │ ││ │средств и психотропных веществ, внесенных│ ││ │в список II перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их │ ││ │прекурсоров, подлежащих контролю в │ ││ │Российской Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│33. │Отпуск (за исключением отпуска физическим│ ││ │лицам) наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│34. │Реализация наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│35. │Распределение наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│36. │Приобретение наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│37. │Использование наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации, в медицинских целях │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│38. │Использование наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации, в ветеринарии │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│39.* │Использование наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации, в научных и учебных целях │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│40. │Использование наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации, в экспертной деятельности │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│41. │Уничтожение наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в список │ ││ │II перечня наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│42. │Разработка новых психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│43.* │Производство психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│44.* │Изготовление психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│45. │Переработка психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│46. │Хранение психотропных веществ, внесенных │ ││ │в список III перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их │ ││ │прекурсоров, подлежащих контролю в │ ││ │Российской Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│47. │Перевозка психотропных веществ, внесенных│ ││ │в список III перечня наркотических │ ││ │средств, психотропных веществ и их │ ││ │прекурсоров, подлежащих контролю в │ ││ │Российской Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│48. │Отпуск физическим лицам психотропных │ ││ │веществ, внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│49. │Отпуск (за исключением отпуска физическим│ ││ │лицам) психотропных веществ, внесенных в │ ││ │список III перечня наркотических средств,│ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, │ ││ │подлежащих контролю в Российской │ ││ │Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│50. │Реализация психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│51. │Распределение психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│52. │Приобретение психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│53. │Использование психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации, в │ ││ │медицинских целях │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│54. │Использование психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации, в │ ││ │ветеринарии │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│55.* │Использование психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации, в │ ││ │научных и учебных целях │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│56. │Использование психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации, в │ ││ │экспертной деятельности │ │├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤│57. │Уничтожение психотропных веществ, │ ││ │внесенных в список III перечня │ ││ │наркотических средств, психотропных │ ││ │веществ и их прекурсоров, подлежащих │ ││ │контролю в Российской Федерации │ │└─────┴─────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘*указываются наименования конкретных наркотических средств и психотропныхвеществ___________________________________________________________________________ (ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)_________________ (подпись)М.П. "__" ______________ 20__ г.

 Опись документовНастоящим удостоверяется, что соискатель лицензии___________________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии)___________________________________________________________________________представил в лицензирующий орган___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществлениедеятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и ихпрекурсоров, культивированию наркосодержащих растений┌───┬───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐│N │Наименование документа │Кол-во листов││п/п│ │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│1 │Заявление* │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│2 │Копии учредительных документов юридического лица, │ ││ │засвидетельствованные в нотариальном порядке* │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│3 │Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины│ ││ │за предоставление лицензирующим органом лицензии** │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│4 │Копии документов, которые подтверждают наличие у │ ││ │соискателя лицензии на праве собственности или на ином │ ││ │законном основании соответствующих установленным │ ││ │требованиям и необходимых для осуществления │ ││ │деятельности по обороту наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию │ ││ │наркосодержащих растений помещений, права на которые не│ ││ │зарегистрированы в Едином государственном реестре прав │ ││ │на недвижимое имущество и сделок с ним* │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│5 │Копии документов, которые подтверждают наличие у │ ││ │соискателя лицензии на праве собственности или на ином │ ││ │законном основании соответствующих установленным │ ││ │требованиям и необходимых для осуществления │ ││ │деятельности по обороту наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ помещений, права на которые │ ││ │зарегистрированы в Едином государственном реестре прав │ ││ │на недвижимое имущество и сделок с ним** │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│6 │Копии документов, которые подтверждают наличие у │ ││ │соискателя лицензии на праве собственности или на ином │ ││ │законном основании соответствующего установленным │ ││ │требованиям и необходимого для осуществления │ ││ │деятельности по обороту наркотических средств, │ ││ │психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию │ ││ │наркосодержащих растений оборудования* │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│7 │Копия сертификата специалиста, подтверждающего │ ││ │соответствующую профессиональную подготовку │ ││ │руководителя юридического лица или руководителя │ ││ │соответствующего подразделения юридического лица при │ ││ │осуществлении оборота наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня*│ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│8 │Копии справок, выданных государственными или │ ││ │муниципальными учреждениями здравоохранения в │ ││ │установленном законодательством Российской Федерации │ ││ │порядке, об отсутствии у работников, которые в │ ││ │соответствии со своими служебными обязанностями должны │ ││ │иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным │ ││ │веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, │ ││ │хроническим алкоголизмом* │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│9 │Копия заключения органов по контролю за оборотом │ ││ │наркотических средств и психотропных веществ о │ ││ │соответствии объектов и помещений, в которых │ ││ │осуществляется деятельность, связанная с оборотом │ ││ │наркотических средств и психотропных веществ, │ ││ │установленным требованиям к оснащению этих объектов и │ ││ │помещений инженерно-техническими средствами охраны** │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│10 │Копия заключения органов по контролю за оборотом │ ││ │наркотических средств и психотропных веществ об │ ││ │отсутствии у работников, которые в соответствии со │ ││ │своими служебными обязанностями должны иметь доступ к │ ││ │наркотическим средствам и психотропным веществам, │ ││ │непогашенной или неснятой судимости за преступление │ ││ │средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или │ ││ │преступление, связанное с незаконным оборотом │ ││ │наркотических средств, психотропных веществ, их │ ││ │прекурсоров либо с незаконным культивированием │ ││ │наркосодержащих растений, в том числе за преступление, │ ││ │совершенное за пределами Российской Федерации** │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│11 │Копии документов об образовании лиц, осуществляющих │ ││ │деятельность по обороту наркотических средств и │ ││ │психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня,│ ││ │а также о квалификации фармацевтических и медицинских │ ││ │работников* │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│12 │Доверенность* │ │├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤│13 │Опись документов* │ │└───┴───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственнойинициативеДокументы сдал, копию описи получил Документы принял, копию описи вручилсоискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующегопредставитель соискателя лицензии: органа:___________________________________ ____________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)___________________________________ Дата _______________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N _________________________ М.П.

Регистрационный ___________________________________ от "__" _______ 20__ г.номер: (заполняется лицензирующим органом) В Департамент здравоохранения города Москвы ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙРегистрационный N ______________ лицензии от "__" ________________ 20__ г.,предоставленной ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)

┌─────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│N п/п│Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате или ││ │ │правопреемнике │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│1. │Организационно-правовая форма и │ ││ │полное наименование юридического │ ││ │лица │ │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│2. │Сокращенное наименование │ ││ │юридического лица (в случае, если│ ││ │имеется) │ │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│3. │Фирменное наименование │ ││ │юридического лица (в случае, если│ ││ │имеется) │ │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│4. │Адрес места нахождения │ ││ │юридического лица │ │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│5. │Государственный регистрационный │ ││ │номер записи о создании │ ││ │юридического лица │ │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│6. │Данные документа, подтверждающего│Выдан ││ │факт внесения сведений о │_________________________________││ │юридическом лице в единый │ (орган, выдавший документ) ││ │государственный реестр │Дата выдачи _____________________││ │юридических лиц, с указанием │Бланк: серия ____________________││ │адреса места нахождения органа, │N _______________________________││ │осуществившего государственную │Адрес ___________________________││ │регистрацию │ │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│7. │Данные документа, подтверждающего│Выдан ││ │факт внесения соответствующих │_________________________________││ │изменений в единый │ (орган, выдавший документ) ││ │государственный реестр │Дата выдачи _____________________││ │юридических лиц │Бланк: серия ________ N _________││ │ │Адрес ___________________________│├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│8. │Идентификационный номер │ ││ │налогоплательщика │ │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│9. │Данные документа, подтверждающего│_________________________________││ │факт произошедших изменений │ (орган, принявший решение) ││ │адреса места осуществления │Реквизиты документа ____________ ││ │деятельности │ │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│10. │Адрес(а) мест осуществления │_________________________________││ │лицензируемого вида деятельности │ (адрес места осуществления ││ │ │лицензируемого вида деятельности)││ │ │ ││ │Выполняемые работы, оказываемые │_________________________________││ │услуги, составляющие деятельность│(Указать работы и услуги согласно││ │по обороту наркотических средств,│ приложению к Положению о ││ │психотропных веществ и их │ лицензировании деятельности по ││ │прекурсоров, культивированию │ обороту наркотических средств, ││ │наркосодержащих растений │ психотропных веществ и их ││ │(указываются в приложении к │ прекурсоров, культивированию ││ │заявлению) │ наркосодержащих растений, ││ │ │ утвержденному постановлением ││ │ │ Правительства Российской ││ │ │ Федерации от 22.12.2011 N 1085) │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│11. │Реквизиты документа, │ ││ │подтверждающего факт уплаты │ ││ │государственной пошлины за │ ││ │переоформление лицензии │ │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│12. │Номер телефона (в случае, если │ ││ │имеется), адрес электронной почты│ │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│13. │Информирование по вопросам │<*> По электронной почте ││ │лицензирования │ │├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│14. │Форма получения переоформленной │<*> На бумажном носителе лично ││ │лицензии │<*> На бумажном носителе ││ │ │направить заказным почтовым ││ │ │отправлением с уведомлением о ││ │ │вручении ││ │ │<*> В форме электронного ││ │ │документа │├─────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤│15. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким ││ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │├─────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤│15.1.│Адрес(а) мест осуществления │_________________________________││ │лицензируемого вида деятельности,│ (адрес места осуществления ││ │на которых лицензиат прекращает │лицензируемого вида деятельности)│