О порядке направления больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на коронарографические исследования в медицинские организации города Москвы

Во исполнение приказов Минздравсоцразвития России N 599н от 19.08.2009 "Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля" (с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 28.04.2011), Департамента здравоохранения города Москвы от 14.11.2011 N 1351 "Об утверждении комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями", а также в целях совершенствования оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями населению города Москвы приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок направления больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на коронарографические исследования в профильные отделения медицинских организаций города Москвы (приложение 1).

1.2. Уполномоченные медицинские организации в каждом административном округе города Москвы, ответственные за решение вопроса о необходимости проведения коронарографических исследований, с указанием ответственных лиц (приложение 2).

1.3. Уполномоченные медицинские организации, ответственные за проведение коронарографических исследований, с указанием ответственных лиц (приложение 3).

2. Руководителям медицинских организаций использовать в работе установленные показания и противопоказания к проведению коронарографических исследований (приложение 4).

3. Директорам Государственных казенных учреждений "Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения" административных округов города Москвы, руководителям медицинских организаций, указанных в приказе, обеспечить неукоснительное выполнение настоящего приказа.

4. Главному внештатному специалисту-кардиологу Департамента здравоохранения города Москвы Ю.И. Бузиашвили обеспечить организационно-методическое руководство и контроль за порядком направления больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на коронарографические исследования в профильные отделения медицинских организаций города Москвы.

5. Считать утратившими силу информационные письма Комитета здравоохранения г. Москвы:

— от 24.11.2000 N 23-18-106222 "О порядке направления больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в кардиологический диспансер Комитета здравоохранения г. Москвы";

— от 22.07.2002 N 31/114Р "О направлении кардиологических больных на консультацию в научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии".

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения А.И. Хрипуна.

1. Настоящий Порядок устанавливает правила направления больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на коронарографические исследования в профильные отделения медицинских организаций города Москвы.

2. Основанием для направления больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на коронарографические исследования в профильные отделения медицинских организаций города Москвы является наличие у пациента медицинских показаний для проведения коронарографического исследования (приложение 4).

3. Пациенты с медицинскими показаниями для проведения коронарографического исследования, проходящие обследование и лечение в кардиологических отделениях медицинских организаций, не имеющих в своей структуре рентгено-ангиографические отделения, направляются напрямую заведующими кардиологическими отделениями, заведующими отделениями неотложной кардиологии по согласованию с заместителями главных врачей в медицинские организации, имеющие в своей структуре рентгено-ангиографического отделения (приложение 3), либо в уполномоченные медицинские организации административного округа (приложение 2), ответственные за решение вопроса о необходимости проведения коронарографических исследований.

4. Пациенты, проходящие обследование и лечение в амбулаторных условиях и имеющие показания для проведения коронарографического исследования, направляются врачами-кардиологами, а при их отсутствии врачами-терапевтами участковыми по согласованию с заведующими терапевтическими отделениями поликлиник для решения вопроса о необходимости проведения и получения направления на коронарографическое исследование в уполномоченные медицинские организации административного округа (приложение 2).

5. Направление пациентов на коронарографические исследования в Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ N 1, ГКБ N 7, ГКБ N 12, ГКБ N 15 им. О.М. Филатова, ГКБ N 23 им. Медсантруд, ГКБ N 57, ГКБ N 81 и другие медицинские организации Департамента здравоохранения города Москвы <*> осуществляется только уполномоченными медицинскими организациями административных округов, определенными приказом (приложение 2).

———————————

<*> При развертывании в них ангиографической службы.

Центральный административный округ:

Консультативно-диагностическая поликлиника Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии:

адрес: ул. Академика Анохина, д. 22, корп. 1;

отв. Ярных Елена Владимировна;

тел. (495) 433-03-63, (495) 433-66-12.

Консультативно-диагностическая поликлиника Городской клинической больницы N 59:

адрес: ул. Достоевского, д. 31-33;

отв. Шаповалова Наталья Юрьевна;

тел. (499) 978-65-19.

Северный административный округ:

Окружное кардиологическое отделение на базе Городской поликлиники N 157:

адрес: ул. Юннатов, д. 12/4;

отв. Жабина Лариса Ивановна;

тел. (495) 612-74-28.

Северо-Восточный административный округ:

Окружное кардиологическое отделение на базе Городской поликлиники N 31:

адрес: ул. Снежная, д. 22;

отв. Корженков Николай Петрович;

тел. (499) 186-18-83.

Восточный административный округ:

Консультативно-диагностический центр Городской клинической больницы N 15 им. О.М. Филатова:

адрес: ул. Вешняковская, д. 23;

отв. Самсонова Ольга Семеновна;

тел. (495) 375-37-71.

Консультативно-диагностический центр N 2:

адрес: ул. Миллионная, д. 6;

отв. Фомина Наталья Георгиевна;

тел. (499) 169-40-40, (495) 169-42-20, (495) 169-41-21.

Юго-Восточный административный округ:

Окружное кардиологическое отделение на базе Городской поликлиники N 23:

адрес: ул. Авиаконструктора Миля, д. 6, к. 1;

отв. Семенова Дарья Валерьевна;

тел. (499) 796-64-52.

Кардиологический кабинет Городской поликлиники N 89:

адрес: ул. Есенинский бульвар, д. 9, к. 1;

отв. Смирнова Мария Кирилловна;

тел. (499) 175-05-42.

Южный административный округ:

Кардиологический диспансер N 2:

адрес: ул. Фруктовая, д. 12;

отв. Байчоров Ислам Хамидович;

тел. (499) 317-00-63, (499) 317-00-81, (499) 317-31-54.

Юго-Западный административный округ:

Диагностический клинический центр N 1:

адрес: ул. Миклухо-Маклая, д. 29, к. 2;

отв. Павлова Юлия Юрьевна;

тел. (495) 336-67-33, (495) 330-34-15.

Западный административный округ:

Клинико-диагностический центр N 4:

адрес: ул. Крылатские Холмы, д. 3;

отв. Зюбрева Елена Андреевна;

тел. (495) 413-95-14, (495) 413-95-35.

Северо-Западный административный округ:

Окружное кардиологическое отделение на базе Городской поликлиники N 180:

адрес: ул. Уваровский пер., д. 3;

отв. Олейникова Наталья Викторовна;

тел. (495) 794-64-06.

Зеленоградский административный округ:

Городская поликлиника N 65:

адрес: г. Зеленоград, ул. Каштановая аллея, д. 2, стр. 7;

отв. Мочалова Тамара Михайловна;

тел. (499) 735-34-33.

Троицкий и Новомосковский административные округа:

Взрослая городская поликлиника Троицкой городской больницы:

адрес: г. Троицк, ул. Юбилейная, д. 5;

отв. Баглаенко Виталий Григорьевич;

тел. (8496) 751-08-28;

отв. Вякишев Игорь Иванович;

тел. (8496) 751-07-76.

Ответственные лица до 5-го числа, следующего за отчетным месяцем, предоставляют информацию Главному внештатному специалисту-кардиологу Департамента здравоохранения Ю.И. Бузиашвили сведения об общем числе направлений, числе направлений в отдельные ГКБ на следующие электронные адреса: buziashvili@yandex.ru, botnar65@mail.ru.

Задачи направления пациентов на консультацию в вышеперечисленные амбулаторно-поликлинические учреждения:

— уточнение диагноза и определения показаний или противопоказаний к проведению коронарографического исследования;

— отбор больных для эндоваскулярных и хирургических методов лечения.

Порядок направления на консультацию:

При направлении на консультацию больные должны иметь:

— направление медицинской организации (ф.-28) с указанием диагноза и цели консультации;

— паспорт;

— медицинский страховой полис;

— подробную выписку из амбулаторной карты, содержащую результаты предварительного обследования (флюорографию, общий анализ крови и мочи, сахар крови, липидный профиль, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, билирубин, АСТ, АЛТ) и ЭКГ (давность анализов и ЭКГ не более 1 месяца, ФЛГ — до 1 года). При наличии в поликлиниках по месту жительства эхокардиографов, мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий, аппаратов суточного мониторирования ЭКГ, велоэргометров (тредмилов), СМАД исследования должны быть сделаны на местах. Обязательную отметку в выписке о нахождении пациента на больничном листе для приема в день обращения.

Показаниями для направления больных на консультацию являются:

— множественные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (3 и более), выявленные при проведении целевой диспансеризации населения после обследования в окружных кардиологических отделениях или кардиологических кабинетах медицинских организаций для выявления ранних форм заболеваний сердечно-сосудистой системы;

— ишемическая болезнь сердца: больные с впервые возникающей стенокардией после стационарного лечения, все больные трудоспособного возраста, перенесшие острый инфаркт миокарда, с положительными нагрузочными пробами;

— больные артериальной гипертонией (АГ), резистентные к комбинированной гипотензивной терапии, подозрительные на симптоматические АГ;

— кардиомиопатии;

— объемные образования в сердце.

Противопоказаниями для направления на консультацию являются:

— острый коронарный синдром;

— острая сердечная недостаточность;

— гипертонический криз;

— аритмические пароксизмы;

— острые лихорадочные состояния;

— острые психотические состояния.

Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии:

Отв. Ярных Елена Владимировна, тел. (495) 433-03-63, (495) 433-66-12.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского:

Отв. Столяров Сергей Васильевич, тел. (495) 620-10-72.

ГКБ им. С.П. Боткина:

Отв. Нечаев Дмитрий Федорович, тел. (495) 945-40-32.

ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова:

Отв. Разумов Константин Вадимович, тел. (495) 536-91-98.

ГКБ N 7:

Отв. Столярова Светлана Егоровна, тел. (499) 782-30-05.

ГКБ N 12:

Отв. Цвигун Зоя Ильинична, тел. (495) 321-15-97.

ГКБ N 15 им. О.М. Филатова:

Отв. Покровская Екатерина Михайловна, тел. (495) 375-14-87.

ГКБ N 23 им. Медсантруд:

Отв. Сапина Анна Ивановна, тел. (495) 915-38-91, (495) 915-38-87.

ГКБ N 57:

Отв. Гришина Наталья Валерьевна, тел. (495) 965-41-45, м. 8-916-9756153.

ГКБ N 81:

Отв. Семитко Сергей Петрович, тел. (499) 747-79-37.

Медицинские показания и противопоказания к проведению коронарографического исследования определены технологией "селективная коронарография" (номер регистрационного разрешения ФС N 2008/258 от 20 ноября 2008 года), зарегистрированной в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

1. Стабильная стенокардия III-IV ФК (по классификации CCS) на фоне оптимальной консервативной терапии для уточнения анатомической картины поражения коронарных артерий перед хирургическим или чрескожным вмешательством.

2. Наличие критериев высокого риска осложнений при проведении неинвазивного обследования независимо от выраженности клиники стенокардии (признаки выраженной ишемии миокарда — типичный приступ стенокардии и/или положительная нагрузочная проба на первых минутах исследования, выраженная ишемия миокарда при нагрузке — депрессия сегмента ST более 2 мм в 2 и более отведениях, снижение фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии или радионуклидной сцинтиграфии более чем на 10%, снижение ад при нагрузке более чем на 10% и др.).

3. Пациенты, реанимированные после внезапной сердечной смерти, или пациенты с устойчивой (более 30 секунд) мономорфной пароксизмальной желудочковой тахикардией, или больные с неустойчивой (менее 30 секунд) полиморфной пароксизмальной желудочковой тахикардией.

4. Больные с клиникой стенокардии и подозрением на ИБС, у которых вследствие инвалидности, сопутствующей патологии, или физического состояния не могут быть выполнены другие методы исследования с целью определения степени риска.

5. Пациенты с клиникой стенокардии I-II ФК и с непереносимостью консервативной терапии или с резистентностью к таковой, а также больные с рецидивами симптоматики стенокардии на фоне проведения надлежащей медикаментозной терапии.

6. Больные, чья профессиональная деятельность связана с безопасностью других лиц (например: летчики, водители, др.), имеющие результаты нагрузочных проб, свидетельствующие о патологии, но не о высоком риске, а также имеющие множественные клинические проявления, позволяющие предположить высокий риск.

7. Пациенты с впервые возникшей стенокардией после стационарного лечения и пациенты трудоспособного возраста, перенесшие ОИМ.

1. Пациенты любого возраста, которым может быть выполнена чрескожная реваскуляризация инфаркт-связанной артерии в сроки до 12 часов от начала острого инфаркта миокарда (или более 12 часов при сохраняющихся клинических проявлениях) как альтернатива тромболитической терапии.

Дополнительные условия:

— в первые 3 часа от начала острого инфаркта миокарда время, планируемое время на организацию коронарографии и чрескожного вмешательства не должно превышать 60 минут. В сроки 3-12 часов — 90 минут;

— коронарное вмешательство должно быть выполнено опытным специалистом, выполняющим более 75 процедур в год в клинике, в которой выполняется более 200 процедур коронарной ангиопластики в год;

— рекомендуется также наличие круглосуточной кардиохирургической поддержки на базе центра.

2. Как реперфузионная стратегия у пациентов в первые 2 часа острого инфаркта миокарда при противопоказаниях к проведению тромболитической терапии.

3. Пациенты с признаками кардиогенного шока, развившегося в сроки до 36 часов от начала острого инфаркта миокарда, которым реваскуляризирующая операция может быть выполнена в срок до 18 часов от появления признаков шока.

4. Пациенты, которым была проведена тромболитическая терапия, однако есть признаки, что реперфузия не состоялась и может быть выполнено чрескожное вмешательство.

5. Выраженные нарушения гемодинамики (но не кардиогенный шок), резистентные к медикаментозному лечению.

1. Пациенты с нестабильной стенокардией высокого или среднего риска, резистентной к первоначальной адекватной медикаментозной терапии, или рецидивами симптомов после первоначальной стабилизации. В указанных случаях коронарография должна быть выполнена по экстренным показаниям, т.е. в максимально ранние сроки.

2. Нестабильная стенокардия с высоким или средним риском, выявленная в процессе стационарного лечения.

3. Подозрение на вариантную стенокардию типа Принцметал (необходимо запланировать проведение фармакологических проб).

4. Пациенты с нестабильной стенокардией, имевшие изначально критерии низкого клинического риска, но при последующем выполнении неинвазивных тестов выявлены критерии высокого риска.

5. Сохраняющиеся или вновь возникающие симптомы ишемии в покое или при нагрузке (вне зависимости от наличия изменений на ЭКГ).

6. Признаки шока, выраженного застоя в легких или продолжительной гипотензии.

1. Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз после операции чрескожной реваскуляризации.

2. Возврат стенокардии или выявление критериев высокого риска при неинвазивных исследованиях после выполнения чрескожной реваскуляризации.

3. Возврат стенокардии после проведения операции коронарного шунтирования.

4. Выявление критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов в любом сроке после реваскуляризации.

5. Пациентам после ЧКВ с подозрением на рестеноз или тромбоз в течение 1-го месяца при отсутствии жалоб с критериями высокого риска по данным неинвазивных исследований.

6. Пациенты после операции коронарного шунтирования с отсутствием жалоб, но с выявленным ухудшением по данным неинвазивных исследований.

1. Повторные эпизоды желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, устойчивые к медикаментозной терапии.

2. Ишемия при небольших нагрузках с изменениями на ЭКГ и/или нарушениями перфузии по данным изотопных исследований.

3. Клинически значимая застойная сердечная недостаточность на этапе стационарного лечения.

4. Невозможность выполнения нагрузочных тестов, фракция выброса левого желудочка < 45%.

1. Высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивного обследования у пациентов с сопутствующим диагнозом ИБС.

2. Стенокардия, резистентная к адекватной медикаментозной терапии.

3. Нестабильная стенокардия, особенно при планировании внесердечного хирургического вмешательства среднего или высокого риска.

4. Сомнительные результаты нагрузочного тестирования у пациентов высокого и среднего клинического риска перед вмешательством с высоким хирургическим риском.

5. Множественные факторы среднего клинического риска при сосудистых операциях.

6. Ишемия при неинвазивных исследованиях, но без критериев высокого риска.

7. Срочная внесердечная операция у пациентов в фазе восстановления после острого инфаркта миокарда при условии, что коронарография не была выполнена на этапе лечения ИМ.

8. Кандидаты на пересадку органов (кроме сердца) в возрасте > 40 лет, как часть предоперационного обследования, за исключением случаев, когда определяется высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивных тестов:

— сердечный риск согласно типу внесердечной операции: высокий риск — неотложные большие операции, операции на аорте, магистральных и периферических артериях, предполагаемая продолжительная операция, связанная с выраженными изменениями ОЦК и кровопотерей; промежуточный риск — эндартерэктомия из сонных артерий, большие операции на голове и шее, интраперитонеальные и интраторакальные операции, ортопедические операции, операции на простате; низкий риск — эндоскопические процедуры, поверхностные процедуры, операции по удалению катаракты, операция на молочных железах;

— сердечный риск согласно клиническим прогностическим факторам периоперационной летальности, развития ОИМ или застойной сердечной недостаточности: высокий клинический риск — нестабильная стенокардия, острая или подострая фаза ОИМ и признаки резидуальной ишемии, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, высокая степень предсердно-желудочковой блокады, симптоматические желудочковые аритмии с установленной структурной сердечной патологией, выраженный клапанный порок сердца, больной с множественными факторами среднего риска, такими как наличие ОИМ в анамнезе, застойная сердечная недостаточность и сахарный диабет; средний клинический риск — стенокардия напряжения I или II ФК (по классификации CCS), наличие ОИМ в анамнезе, компенсированная застойная сердечная недостаточность или наличие ее в анамнезе, сахарный диабет.

1. Перед хирургией клапанной патологии или баллонной вальвулопластикой у взрослых пациентов при наличии загрудинных болей, положительных результатах нагрузочных тестов или в обоих случаях.

2. Перед клапанной хирургией у пациентов старше 50 лет, у пациентов старше 40 лет при наличии загрудинных болей и/или наличием множественных факторов риска развития коронарной патологии.

3. Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий.

1. Перед хирургической коррекцией врожденных пороков сердца, когда присутствует дискомфорт за грудиной или данные неинвазивных тестов свидетельствуют о наличии сопутствующей коронарной патологии.

2. Перед хирургической коррекцией предполагаемых врожденных аномалий коронарных артерий, таких как врожденный стеноз коронарных артерий, коронарная артериовенозная фистула, аномальное отхождение коронарных артерий.

3. Формы врожденных пороков сердца, часто связанные с аномалиями коронарных артерий, которые могут осложнить хирургическую коррекцию.

4. Остановки сердца невыясненной причины.

5. Перед операцией коррекции порока на открытом сердце у взрослых пациентов с наличием факторов риска коронарной патологии.

1. Хроническая сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции при наличии стенокардии или при наличии зон нарушения локальной сократимости левого желудочка и/или данных обследования, указывающих на наличие обратимой ишемии миокарда, когда предполагается реваскуляризация.

2. Перед трансплантацией сердца.

3. Хроническая сердечная недостаточность вследствие аневризмы левого желудочка или других механических осложнений инфаркта миокарда.

4. Систолическая дисфункция левого желудочка невыясненной этиологии.

1. Заболевания, поражающие аорту, когда данные о наличии или отсутствии вовлечения коронарных артерий в патологический процесс необходимы для хирургической коррекции патологии (диссекция или аневризма аорты с подтвержденным наличием коронарной патологии).

2. Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии стенокардии.

3. Высокий риск наличия коронарной патологии, когда планируются другие операции на сердце (перикардэктомия или удаление эмболов из легочной артерии).

4. Потенциальный донор сердца, чей профиль факторов риска указывает на повышенную вероятность наличия коронарной патологии.

5. Асимптоматичные пациенты с болезнью Кавасаки, у которых при проведении эхокардиографии выявлены аневризмы коронарных артерий.

6. Перед хирургическим лечением аневризм/диссекций аорты у пациентов с наличием патологии коронарных артерий.

7. Недавняя тупая травма грудной клетки с подозрением на наличие инфаркта миокарда без указаний на наличие патологии коронарных артерий в прошлом.

Абсолютных противопоказаний к селективной коронарографии, если ее проведение необходимо, нет, так как только на основании этого метода диагностики возможно осуществление наиболее эффективного и безопасного метода лечения. Ниже приведены относительные противопоказания к проведению селективной коронарографии.

Относительные противопоказания к проведению селективной коронарографии:

1. Острая почечная недостаточность.

2. Хроническая почечная недостаточность.

3. Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

4. Лихорадка неясного генеза, возможно инфекционного.

5. Нелеченный активный инфекционный процесс.

6. Острый инсульт.

7. Тяжелая форма анемии.

8. Злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия.

9. Выраженные электролитные нарушения.

10. Отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием.

11. Тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания.

12. Отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана).

13. Дигиталисная интоксикация.

14. Документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество.

15. Тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло.

16. Декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких.

17. Тяжелая коагулопатия.

18. Эндокардит аортального клапана.

Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний к проведению селективной коронарографии может носить временный или обратимый характер. Поэтому, если проведение коронарографии можно отсрочить, тем самым можно значительно уменьшить риск развития осложнений.