Без рубрики

Об утверждении примерных форм договоров о полустационарном социальном обслуживании и на оказание социальных услуг на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными учреждениями социального обслуживания Московской области

Распоряжение Минсоцзащиты МО от 31.10.2011 N 84-р

В целях реализации постановления Правительства Московской области от 27.06.2011 N 568/22 "Об организации социального обслуживания населения в Московской области":
1. Утвердить прилагаемые:
примерную форму договора о полустационарном социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов в государственном учреждении социального обслуживания Московской области;
примерную форму договора на оказание государственным учреждением социального обслуживания Московской области социальных услуг на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам.
2. Руководителям государственных учреждений социального обслуживания Московской области при заключении договоров о предоставлении социальных услуг на дому, предоставлении полустационарного социального обслуживания руководствоваться примерными формами договоров, указанными в пункте 1 настоящего распоряжения.
3. Признать утратившим силу распоряжение Министерства социальной защиты населения Московской области от 29.01.2006 N 25-р "Об утверждении форм примерных договоров на оказание социальных услуг".
4. Контроль за исполнением данного распоряжения возложить на первого заместителя министра социальной защиты населения Правительства Московской области Хаброва Ю.А.

Министр социальной защиты населения Правительства Московской области В.И. Лагункина

Утверждена распоряжением Министерства социальной защиты населения Московской области от 31 октября 2011 г. N 84-р

 ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ДОГОВОРА О ПОЛУСТАЦИОНАРНОМ СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДОВ В ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ N __________г. _____________ "___" ___________ 20__ года__________________________________________________________________________, (наименование учреждения социального обслуживания населения)именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице директора ___________________, (фамилия, имя, отчество)действующего на основании Устава учреждения, с одной стороны, и гражданин__________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина пожилого возраста или инвалида, группа инвалидности)_____ года рождения, паспорт _____________________________________________, (серия, номер)именуемый в дальнейшем "Клиент социальной службы", с другой стороны,совместно именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем: I. Предмет Договора 1.1. Исполнитель обязуется на основании письменного заявления Клиентасоциальной службы и документов, указанных в п. 5 Положения о порядке иусловиях предоставления полустационарного социального обслуживания вгосударственной системе социальных служб Московской области, утвержденногопостановлением Правительства Московской области от 27.06.2011 N 568/22(далее - Положение), оказывать ему социальные услуги полустационарногосоциального обслуживания, _________________________________________________ (с организацией питания, без организации питания)предусмотренные перечнем гарантированных государством социальных услуг,предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственнымиучреждениями социального обслуживания Московской области (именуемых вдальнейшем "Услуги"), на условиях ________________________________________, (бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой)а Клиент социальной службы обязуется оплачивать Услуги (при бесплатномсоциальном обслуживании не указывается). II. Размер и порядок внесения платы 2.1. Размер взимаемой платы за полустационарное социальноеобслуживание рассчитывается в соответствии с установленными тарифами ипостановлением Правительства Московской области от 27.06.2011 N 568/22 исоставляет ________________________________________________________________ (сумма цифрами и прописью)
2.2. Вариант 1. Для договора с организацией питания:
Расчет платы за полустационарное социальное обслуживание с организацией питания производится с учетом того, что у Клиента социальной службы остается доход не менее 75% величины прожиточного минимума.
Вариант 2. Для договора без организации питания:
Расчет платы за полустационарное социальное обслуживание без организации питания производится с учетом того, что у Клиента социальной службы остается доход не менее величины прожиточного минимума, установленного в Московской области для соответствующей социально-демографической группы населения (указать нужный вариант).
2.3. Клиент социальной службы производит оплату Услуг не позднее 3 дней до начала полустационарного социального обслуживания.
2.4. Плата за полустационарное социальное обслуживание производится путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя/через кредитные организации (указать нужное).
2.5. Плата за Услуги пересматривается Исполнителем при изменении величины устанавливаемого прожиточного минимума, тарифов на Услуги, размера доходов Клиента социальной службы или среднедушевого дохода семьи, в которой он проживает, а также других обстоятельств, влияющих на условия предоставления Услуг.
2.6. В случае предоставления Исполнителем Услуг, предусмотренных согласованным Перечнем гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых в полустационарных условиях гражданам пожилого возраста и инвалидам (далее — Согласованный Перечень) (приложение N 1 к настоящему Договору), по просьбе Клиента социальной службы в меньшем объеме, а также в объеме, превышающем Перечень, оплате подлежит тот объем Услуг, который ему был фактически предоставлен.
2.7. Клиент социальной службы вправе отказаться от исполнения Договора при условии возмещения Исполнителю фактически понесенных расходов.
2.8. Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по Договору третьим лицам.

III. Права и обязанности Сторон

3.1. Клиент социальной службы имеет право:
3.1.1. Получать услуги в соответствии с Согласованным Перечнем и государственными стандартами социального обслуживания, надлежащего качества в соответствии с требованиями законодательства.
3.1.2. Получать информацию о порядке и условиях предоставления полустационарного социального обслуживания.
3.1.3. Отказаться от исполнения договора при условии оплаты фактически оказанных ему Исполнителем услуг.
3.1.4. Предъявлять в устной или письменной форме претензии о недостатках по оказанию Услуг в день их обнаружения, но не позднее 3 дней после оказания Услуг.
3.2. Клиент социальной службы обязан:
3.2.1. Соблюдать условия настоящего Договора.
3.2.2. Выполнять условия, необходимые для полустационарного социального обслуживания, и соблюдать правила поведения при оказании услуг.
3.2.3. Оплачивать полустационарное социальное обслуживание в сроки и размере, установленные в настоящем Договоре.
3.2.4. Своевременно сообщать Исполнителю обо всех изменениях, влияющих на условия оказания Услуг.
3.3. Исполнитель имеет право:
3.3.1. Изменять размер платы за Услуги в одностороннем порядке с предварительным уведомлением Клиента социальной службы в случае изменения оснований, определяющих ее размер.
3.3.2. Прекратить оказание полустационарного социального обслуживания при выявлении у Клиента социальной службы противопоказаний для социального обслуживания.
3.4. Исполнитель обязан:
3.4.1. Предоставлять Клиенту социальной службы Услуги, установленные Перечнем на срок с "___" _________ 20__ года по "___" _________ 20__ года.
3.4.2. Ознакомить Клиента социальной службы с правилами предоставления полустационарного социального обслуживания.
3.4.3. Устранить недостатки оказанных Услуг, допущенные по вине социального работника, за свой счет и не позднее следующего дня после поступления претензии.
3.4.4. Обеспечивать соблюдение прав Клиента социальной службы, предусмотренных действующим законодательством.
3.4.5. Сохранять конфиденциальность сведений, ставших известными Исполнителю при исполнении договора.

IV. Ответственность Сторон

4.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения Сторонами обязательств по настоящему Договору они несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.
4.2. В случае систематического (два и более раз) нарушения Клиентом социальной службы правил поведения при оказании полустационарных социальных услуг Исполнитель вправе решать вопрос о прекращении полустационарного социального обслуживания Клиента социальной службы с возмещением Исполнителю понесенных затрат.

V. Разрешение споров

5.1. Все споры и разногласия по настоящему Договору разрешаются Сторонами путем переговоров. В случае если Стороны не придут к соглашению, спор передается на разрешение в Министерство социальной защиты населения Московской области или в суд.

VI. Порядок изменения и расторжения договора

6.1. Настоящий договор может быть расторгнут до истечения срока его действия по соглашению сторон, по инициативе Исполнителя или Клиента социальной службы.
6.2. Расторжение договора по соглашению Сторон, в том числе изменения по размеру оплаты, оформляется письменным соглашением сторон, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.
6.3. В случае досрочного расторжения настоящего договора Стороны обязаны до момента расторжения предварительно письменно предупредить об этом друг друга.
6.4. Расторжение договора по инициативе Исполнителя осуществляется в случае систематического (два и более раз) нарушения Клиентом социальной службы сроков внесения установленной настоящим договором платы за услуги, выявления у гражданина медицинских противопоказаний к полустационарному социальному обслуживанию, нарушения гражданином условий договора, нарушения гражданином правил поведения граждан при предоставлении им полустационарного социального обслуживания.
6.5. Расторжение договора по инициативе Клиента социальной службы осуществляется на основании его личного заявления (заявления представителя).

VII. Срок действия договора и заключительные положения

7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до "___" _________ 20__ года.
7.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, второй — у Клиента социальной службы.

IX. Адреса и реквизиты Сторон

 Исполнитель Клиент социальной службы________________________________ __________________________________ (полное наименование (Ф.И.О.) Учреждения)________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________ (юридический адрес) (паспортные данные)________________________________ __________________________________________________________________ ИНН (банковские реквизиты) __________________________________________________________________ (пенсионное удостоверение) (подпись) (дата) __________________________________ М.П. (подпись) (дата)

Приложение N 1 к договору N ____ от "___" _________ 201__ г.

 СОГЛАСОВАННЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам в полустационарных условиях В соответствии с Договором N _______ от "_____" ___________ 201____ г.,заключенным между Клиентом социальной службы ______________________________ (фамилия, имя, отчество)и Исполнителем ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)в отделении дневного пребывания ___________________________________________ (указать N или название отделения)оказывает Клиенту социальной службы ______________________________________, (фамилия, имя, отчество)услуги, входящие в перечень гарантированных государством социальных услуг,предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственнымиучреждениями социального обслуживания Московской области, на условиях______________________________________________ оплаты:(нужное указать: бесплатно, частичной, полной)┌───┬────────────────────────────┬──────────────┬────────────┬────────────┐│N │Виды социальных услуг │Стоимость │Количество │Стоимость ││п/п│ │одной услуги │услуг в │объема услуг││ │ │(руб.) │течение │(руб.) ││ │ │ │одного │ ││ │ │ │заезда │ │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │Итого: │ │ │ │├───┴────────────────────────────┴──────────────┴────────────┼────────────┤│ Всего к оплате: │ │└────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘Клиент социальной службы _________ _____________________ ________ (подпись) (расшифровка подписи) (дата)Исполнитель _________ _____________________ _________ (подпись) (расшифровка подписи) (дата)

Утверждена распоряжением Министерства социальной защиты населения Московской области от 31 октября 2011 г. N 84-р

 ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ НА ДОМУ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМ (с гражданином, представителем гражданина) N ________г. ____________ "___" __________ 20__ года__________________________________________________________________________, (наименование учреждения социального обслуживания населения)именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице директора_____________________________, действующего на основании Устава учреждения, (фамилия, имя, отчество)с одной стороны, и гражданин (законный представитель) _____________________ (фамилия, имя,___________________________________________________________________________ отчество гражданина пожилого возраста или инвалида (законного представителя), группа инвалидности)_____ года рождения, паспорт _________________________________, действующий (серия, номер)от имени (указывается для представителя) __________________________________на основании _____________________________________________________________, (документ, удостоверяющий представительство - только для представителя)именуемый в дальнейшем "Клиент социальной службы", с другой стороны,совместно именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем: I. Предмет Договора 1.1. Исполнитель обязуется на основании письменного заявления Клиентасоциальной службы и документов, указанных в п. 5 Положения о порядке иусловиях предоставления социального, социально-медицинского обслуживания надому в государственной системе социальных служб Московской области,утвержденного постановлением Правительства Московской области от 27.06.2011N 568/22 (далее - Положение), оказывать ему социальные услуги на дому,___________________________________________________________________________предусмотренные перечнем гарантированных государством социальных услуг,предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственнымиучреждениями социального обслуживания Московской области (именуемые вдальнейшем "Услуги"), на условиях ________________________________________, (бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой)а Клиент социальной службы обязуется оплачивать Услуги (при бесплатномсоциальном обслуживании не указывается).

II. Размер и порядок внесения платы

2.1. Исполнитель и Клиент социальной службы не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, составляют акт оказанных социальных услуг на дому на основании данных, зафиксированных в журнале социального работника, участвовавшего в оказании услуг.
2.2. Клиент социальной службы ежемесячно вносит плату за оказываемые Услуги не позднее 7 числа месяца, следующего за расчетным, на основании акта оказанных социальных услуг на дому (приложение N 2).
2.3. Размер взимаемой платы за Услуги рассчитывается в соответствии с установленными тарифами и постановлением Правительства Московской области от 27.06.2011 N 568/22 и составляет ______________________________________.
2.4. Расчет платы за оказанные Услуги производится с учетом того, что у Клиента социальной службы остается доход не менее величины прожиточного минимума, установленного в Московской области для соответствующей социально-демографической группы населения.
2.5. Оплата Услуг производится путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя/через кредитную организацию (подтверждается квитанцией)/через социального работника (подтверждается приходным ордером) (указать нужное).
2.6. Плата за Услуги пересматривается Исполнителем при изменении величины устанавливаемого прожиточного минимума, тарифов на Услуги, размера доходов Клиента социальной службы или среднедушевого дохода семьи, в которой он проживает, а также других обстоятельств, влияющих на условия предоставления Услуг.
2.7. В случае предоставления Исполнителем Услуг, предусмотренных согласованным Перечнем гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам (далее — Согласованный Перечень) (приложение N 1 к настоящему Договору), по просьбе Клиента социальной службы в меньшем объеме, а также в объеме, превышающем Перечень, оплате подлежит тот объем Услуг, который ему был фактически предоставлен.
2.8. Клиент социальной службы вправе отказаться от исполнения Договора при условии возмещения Исполнителю фактически понесенных расходов.
2.9. Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по Договору третьим лицам.

III. Права и обязанности Сторон

3.1. Клиент социальной службы имеет право:
3.1.1. Получать Услуги в соответствии с Согласованным Перечнем и государственными стандартами социального обслуживания, надлежащего качества в соответствии с требованиями законодательства.
3.1.2. Получать информацию о порядке и условиях предоставления социального обслуживания на дому.
3.1.3. Отказаться от исполнения договора при условии оплаты фактически оказанных ему Исполнителем Услуг.
3.1.4. Предъявлять в устной или письменной форме претензии о недостатках по оказанию Услуг в день их обнаружения, но не позднее 3 дней после оказания Услуг.
3.2. Клиент социальной службы обязан:
3.2.1. Соблюдать условия настоящего Договора.
3.2.2. Создавать условия, необходимые для оказания Услуг, и соблюдать правила поведения при оказании социальных услуг на дому.
3.2.3. Ежемесячно оплачивать Услуги в сроки и размере, установленные в настоящем Договоре.
3.2.4. Своевременно сообщать Исполнителю обо всех изменениях, влияющих на условия оказания Услуг.
3.3. Исполнитель имеет право:
3.3.1. Изменять размер платы за Услуги в одностороннем порядке с предварительным уведомлением Клиента социальной службы в случае изменения оснований, определяющих ее размер.
3.3.2. Прекратить оказание Услуг при выявлении у Клиента социальной службы противопоказаний для социального обслуживания на дому.
3.3.3. Заменить социального работника, оказывающего Клиенту социальной службы Услуги.
3.4. Исполнитель обязан:
 3.4.1. Предоставлять Клиенту социальной службы Услуги, установленныеСогласованным Перечнем, в срок: ___________________________________. (постоянно, временно (указать срок)
3.4.2. Фиксировать оказание Клиенту социальной службы услуг по настоящему договору в журнале социального работника.
3.4.3. Ознакомить Клиента социальной службы с правилами предоставления социального обслуживания на дому.
3.4.4. Устранить недостатки оказанных Услуг, допущенные по вине социального работника, за свой счет и не позднее следующего дня после поступления претензии.
3.4.5. Обеспечивать соблюдение прав Клиента социальной службы, предусмотренных действующим законодательством.
3.4.6. Сохранять конфиденциальность сведений, ставших известными Исполнителю при исполнении договора.

IV. Ответственность Сторон

4.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения Сторонами обязательств по настоящему Договору они несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.
4.2. В случае систематического (два и более раз) нарушения Клиентом социальной службы сроков внесения платы за Услуги, установленных настоящим Договором, правил поведения при оказании социальных услуг на дому Исполнитель вправе решать вопрос о снятии Клиента социальной службы с социального обслуживания на дому с возмещением Исполнителю понесенных затрат.

V. Разрешение споров

5.1. Все споры и разногласия по настоящему Договору разрешаются Сторонами путем переговоров. В случае если Стороны не придут к соглашению, спор передается на разрешение в Министерство социальной защиты населения Московской области или в суд.

VI. Порядок изменения и расторжения договора

6.1. Настоящий договор может быть расторгнут до истечения срока его действия по соглашению сторон, по инициативе Исполнителя или Клиента социальной службы.
6.2. Расторжение договора по соглашению Сторон, в том числе изменения по размеру оплаты, оформляется письменным соглашением сторон, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.
6.3. В случае досрочного расторжения настоящего договора Стороны обязаны до момента расторжения предварительно письменно предупредить об этом друг друга.
6.4. Расторжение договора по инициативе Исполнителя осуществляется в случае систематического (два и более раз) нарушения Клиентом социальной службы сроков внесения установленной настоящим договором платы за Услуги, выявления у гражданина медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому, нарушения гражданином условий договора, нарушения гражданином правил поведения граждан при предоставлении им социального обслуживания на дому.
6.5. Расторжение договора по инициативе Клиента социальной службы осуществляется на основании его личного заявления (заявления представителя).

VII. Срок действия договора и заключительные положения

7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до "___" _________ 20__ года.
7.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, второй — у Клиента социальной службы.

IX. Адреса и реквизиты Сторон

 Исполнитель Клиент социальной службы________________________________ __________________________________ (полное наименование (Ф.И.О.) Учреждения)________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________ (юридический адрес) (паспортные данные)________________________________ __________________________________________________________________ ИНН (банковские реквизиты) __________________________________________________________________ (пенсионное удостоверение) (подпись) (дата) __________________________________ М.П. (подпись) (дата)

Приложение N 1 к договору N ____ от "___" _________ 201__ г.

 СОГЛАСОВАННЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам В соответствии с Договором N ___ от "___" _______ 200__ г., заключенныммежду Клиентом социальной службы __________________________________________ (фамилия, имя, отчество)и Исполнителем ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)социальный работник _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)отделения _________________________________________________________________ (социального обслуживания на дому, специализированного__________________________________________________________________ N ______ отделения социально-медицинского обслуживания на дому)оказывает Клиенту социальной службы ______________________________________, (фамилия, имя, отчество)услуги, входящие в перечень гарантированных государством социальных услуг,предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственнымиучреждениями социального обслуживания Московской области, на условиях________________________________________________ оплаты: (нужное указать: бесплатно, частичной, полной)┌───┬────────────────────────────┬──────────────┬────────────┬────────────┐│N │Виды социальных услуг │Стоимость │Количество │Стоимость ││п/п│ │одной услуги │услуг в │объема услуг││ │ │(руб.) │течение │(руб.) ││ │ │ │одного │ ││ │ │ │месяца │ │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │Итого: │ │ │ │├───┴────────────────────────────┴──────────────┴────────────┼────────────┤│ Всего к оплате: │ │└────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘Клиент социальной службы _________ _____________________ ________ (подпись) (расшифровка подписи) (дата)Исполнитель _________ _____________________ _________ (подпись) (расшифровка подписи) (дата)

Приложение N 2 к договору N ____ от "___" _________ 201__ г.

 АКТ оказанных социальных услуг на дому от "___" ________ 200__ г. Настоящий акт составлен в том, что согласно договору N _____________ от"___" _____________ 200__ г., заключенному между Клиентом социальной службы___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)и Исполнителем ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)социальный работник _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)отделения _________________________________________________________________ (социального обслуживания на дому, специализированного________________________________________________________________ N ________ отделения социально-медицинского обслуживания на дому)за период с "___" ________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г. оказал Клиентусоциальной службы ________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество)в срок и с надлежащим качеством на условиях _______________________________ (нужное указать: бесплатно, частичной, полной)оплаты следующие услуги:┌───┬────────────────────────────┬──────────────┬────────────┬────────────┐│N │Виды социальных услуг │Стоимость │Количество │Стоимость ││п/п│ │одной услуги │оказанных │объема услуг││ │ │(руб.) │услуг │(руб.) │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │ │ │ │ │├───┼────────────────────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤│ │Итого: │ │ │ │├───┴────────────────────────────┴──────────────┴────────────┼────────────┤│ Всего к оплате: │ │└────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘С выполненными услугами и суммой в размере: __________________________ руб. (сумма прописью)согласен, претензий не имею: ___________________________________ _________ (подпись клиента социальной службы) (дата)Социальный работник: ___________________________________ _________ (подпись) (дата)

Добавить комментарий