Без рубрики
Об утверждении форм Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования) и Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской […]
Приказ ТФОМС МО от 24.10.2011 N 238
Cтр. 1
В целях упорядочения организации оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, обеспечения целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, создания условий для предотвращения фактов отказов медицинскими организациями в предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 декабря 2011 года форму Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования) (приложение 1).
2. Утвердить и ввести в действие с 1 декабря 2011 года форму Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, не участвующих в реализации подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы") (приложение 2).
3. Управлению бухгалтерского учета и сводной отчетности (Петрикеева Н.Д.) провести необходимые мероприятия по заключению с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области, Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования) и Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, не участвующих в реализации подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы") по формам, утвержденным настоящим приказом.
4. Приказ МОФОМС от 29 декабря 2009 года N 264 "Об утверждении формы Договора на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (иногородним гражданам)" признать утратившим силу.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора ТФОМС МО Слиденко Ю.В.
Директор Г.А. Антонова
Приложение 1 к приказу ТФОМС МО от 24 октября 2011 г. N 238
ДОГОВОР N _________ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ (ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ВЫДАН ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)
___________________________ "___" _________ 20__ г.(место заключения договора) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московскойобласти, в дальнейшем именуемый "Фонд", в лице директора Антоновой ГалиныАлександровны, действующей на основании Положения о Территориальном фондеобязательного медицинского страхования Московской области, с одной стороны,и медицинская организация ________________________________________________, (наименование медицинской организации)включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность всфере обязательного медицинского страхования на территории Московскойобласти, и действующая на основании _______________________________________ (сведения, подтверждающие право__________________________________________________________________________, на осуществление медицинской деятельности)далее именуемая "Организация", в лице ____________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество)действующего на основании ________________________________________________, (основания для заключения договора)с другой стороны, далее именуемые "Стороны", в соответствии с Федеральнымзаконом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинскомстраховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) и Правиламиобязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерстваздравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 года N 158н(далее - Правила ОМС), заключили настоящий договор о нижеследующем:
I. Предмет договора
1. Организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, и осуществлять мероприятия в целях исполнения ст. 50 Федерального закона и постановления Правительства Московской области от 17.05.2011 N 446/19 "О реализации подпрограммы "Модернизация здравоохранения Московской области на 2011-2012 годы" долгосрочной целевой программы Московской области "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2012 годы" по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (далее — программа модернизации), а Фонд обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, и перечислять средства на выполнение программы модернизации.
II. Обязанности и права Сторон
2. Фонд обязуется:
2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, и перечислять средства на выполнение программы модернизации с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — тарифы) не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета и реестра счета Организацией.
2.2. Проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок организации контроля), нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС) и Фонда.
2.3. Обеспечивать Организацию информационными материалами о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, предоставляемых видах и объемах медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, условиях ее получения.
2.4. Проводить сверку взаимных расчетов по счетам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, за 9 месяцев и 4 квартал календарного года не позднее второго месяца, следующего за отчетным, по результатам которой составлять акт по форме, утвержденной нормативными документами Фонда, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами, в двух экземплярах и направлять в Организацию для подтверждения состояния расчетов.
2.5. Осуществлять обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в электронном виде в соответствии с нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее — Минздравсоцразвития РФ), ФОМС и Фонда.
При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде.
2.6. Предоставлять Организации информацию и документы, необходимые для исполнения настоящего договора, в том числе информацию, полученную от Территориальных фондов обязательного медицинского страхования по месту страхования.
2.7. Обеспечивать конфиденциальность и сохранность сведений, полученных от Организации, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
2.8. Выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором.
3. Фонд вправе:
3.1. Получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, об оказываемой медицинской помощи, результаты внутренней и ведомственных экспертиз качества медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенном настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности.
3.2. Удерживать из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной Организацией, суммы, не подлежащие оплате по результатам медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации контроля и приложением N 1.
3.3. Предъявлять претензии и (или) иски к Организации в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу, в соответствии со статьей 34 Федерального закона и применять санкции в соответствии с Порядком организации контроля, нормативными документами ФОМС и Фонда.
3.4. Удерживать с Организации суммы, не принятые к возмещению полностью или частично Территориальными фондами обязательного медицинского страхования по месту страхования (мотивированные отказы) в соответствии с Порядком организации контроля и Правилами ОМС.
4. Организация обязуется:
4.1. Обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.2. Бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в объеме, установленном базовой программой ОМС, и в соответствии с перечнем видов, содержащихся в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью настоящего договора.
4.3. Осуществлять мероприятия в рамках программы модернизации за счет средств, полученных на ее выполнение, в том числе:
предоставлять стационарную и (или) амбулаторную медицинскую помощь с учетом внедрения стандартов ее оказания, включая обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий при оказании стационарной и (или) амбулаторной медицинской помощи;
обеспечивать укомплектованность Организации врачами-специалистами и специалистами со средним медицинским образованием, оказывающими амбулаторную медицинскую помощь;
вести ориентированную на результаты деятельности систему оплаты труда врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.
4.4. Направлять не менее 70 процентов средств, полученных на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, на оплату труда врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.
Направлять не более 30 процентов средств, полученных на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, на обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной медицинской помощи.
4.5. Идентифицировать застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью и имеющих полис ОМС, выданный за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого была оказана медицинская помощь. Данные застрахованных лиц могут быть подтверждены в том числе копией полиса ОМС или временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС и удостоверяющего право на бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.
4.6. Предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.
4.7. Предоставлять Фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов и сроков оказываемой медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи.
4.8. Формировать и направлять в Фонд не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с нормативными документами ФОМС и Фонда.
4.9. Представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемом нормативными актами ФОМС и Фонда.
Представлять ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным, отчет учреждения здравоохранения (медицинской организации) об использовании средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения в 2011-2012 годах по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным, на бумажном носителе и в электронном виде по форме согласно приложению N 2.
4.10. Вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с Федеральным законом, нормативными документами Минздравсоцразвития РФ, ФОМС и Фонда и представлять Фонду сведения, необходимые для исполнения настоящего договора.
4.11. Использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования и программой модернизации.
4.12. Вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и со средствами, полученными на выполнение программы модернизации.
4.13. Проводить сверку взаимных расчетов по счетам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, за 9 месяцев и 4 квартал календарного года не позднее второго месяца, следующего за отчетным, по результатам которой составлять акт по форме, утвержденной нормативными документами Фонда, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами, в двух экземплярах.
4.14. Осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в электронном виде в соответствии с нормативными документами Минздравсоцразвития РФ, ФОМС и Фонда.
4.15. Представлять Фонду сведения, подтверждающие право Организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы Организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для Организации, и другие документы, необходимые для выполнения настоящего договора.
4.16. Выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом, Правилами ОМС, приказами Минздравсоцразвития РФ, ФОМС, Фондом и настоящим договором.
5. Организация вправе:
5.1. Получать средства за оказанную медицинскую помощь и средства на выполнение программы модернизации в соответствии с установленными тарифами и условиями настоящего договора.
5.2. Обжаловать заключение Фонда при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
5.3. Получать информацию и документы, необходимые для исполнения настоящего договора, в том числе информацию, поступившую от Территориальных фондов обязательного медицинского страхования по месту страхования.
III. Ответственность сторон
6. Фонд несет ответственность за:
6.1. Сохранение конфиденциальности предоставляемой информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7. Организация несет ответственность в соответствии со статьей 41 Федерального закона, нормативными документами ФОМС и приложением N 1.
8. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего договора (война, пожар, стихийное бедствие и т.п.). Наличие обстоятельств непреодолимой силы должно быть подтверждено органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
В случае наступления обстоятельств непреодолимой силы Сторона, которая в результате наступления указанных обстоятельств не в состоянии исполнить обязательства, взятые на себя по настоящему договору, должна в трехдневный срок письменно уведомить об этих обстоятельствах другую Сторону.
С момента наступления обстоятельств непреодолимой силы действие настоящего договора приостанавливается до момента, определяемого Сторонами договора. Срок исполнения обязательств по настоящему договору продлевается соразмерно времени, в течение которого действовали обстоятельства непреодолимой силы и их последствия.
IV. Срок действия договора и порядок его прекращения
9. Настоящий договор вступает в силу с ___________ и действует по 31.12.20__.
10. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания. Число пролонгаций не ограничено.
11. Фонд и Организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора.
12. Договор может быть признан недействительным решением суда.
13. Настоящий договор считается расторгнутым:
при ликвидации одной из сторон;
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
при утрате Организацией права на осуществление медицинской деятельности;
при исключении Организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области;
с момента возникновения указанных обстоятельств.
14. О намерении досрочного прекращения договора одна Сторона уведомляет другую Сторону за три месяца до предполагаемой даты прекращения договора.
15. При расторжении настоящего договора Стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт.
V. Прочие условия
16. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
17. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Фонда, другой — у Организации.
18. Все изменения и дополнения к настоящему договору имеют силу, если они оформлены в письменном виде и подписаны Сторонами.
19. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
20. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов.
21. Неотъемлемой частью настоящего договора являются следующие приложения:
— Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 1);
— Отчет учреждения здравоохранения (медицинской организации) об использовании средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения в 2011-2012 годах (приложение N 2);
— Лицензия Организации (приложение N 3).
VI. Реквизиты сторон:Фонд:____________________________________________Адрес (место) нахождения юридического лица:________________________________.ИНН _________ КПП ___________ ОКПО ____________ ОКВЭД __________Р/с ______________________ в______________________________________ (наименование банка)к/с ___________________ БИК ___________.Организация:___________________________________________________________________________Адрес (место) нахождения юридического лица:________________________________.ИНН _________ КПП ___________ ОКПО ____________ ОКВЭД __________Р/с ______________________ в______________________________________ (наименование банка)к/с ___________________ БИК ___________.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ (заполнять при отсутствии в договоре данных о лицевом счете Организации, являющейся бюджетным учреждением, открытом в территориальном органе Федерального казначейства или финансовом органе субъекта Российской Федерации либо муниципального образования) VII. Подписи сторонОрганизация Фонд______________/_____________ _______________/________________ (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)"___" ____________ 20__ г. "___" ____________ 20__ г.М.П. М.П.
Приложение N 1 к договору от __________ 201__ N __________
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
┌─────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐│N │Перечень оснований для отказа в│Санкции к медицинским организациям за нарушения, ││п/п │оплате медицинской помощи │выявленные при проведении контроля объемов, сроков, ││ │ │качества и условий предоставления медицинской помощи ││ │ ├─────────────────────────┬────────────────────────────┤│ │ │Сумма, не подлежащая │Размер штрафа ││ │ │оплате, уменьшения │ ││ │ │оплаты, возмещения │ │├─────┼───────────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┤│1 │Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц │├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│1.1 │Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской ││ │организации, в том числе: │├─────┼───────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┤│1.1.1│на выбор медицинской │ - │сто процентов размера ││ │организации из медицинских │ │норматива финансового ││ │организаций, участвующих в │ │обеспечения территориальной ││ │реализации территориальной │ │программы обязательного ││ │программы обязательного │ │медицинского страхования в ││ │медицинского страхования │ │расчете на одно ││ │ │ │застрахованное лицо в год* │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│1.1.2│на выбор врача путем подачи │ - │сто процентов размера ││ │заявления лично или через │ │норматива финансового ││ │своего представителя на имя │ │обеспечения территориальной ││ │руководителя медицинской │ │программы обязательного ││ │организации │ │медицинского страхования в ││ │ │ │расчете на одно ││ │ │ │застрахованное лицо в год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│1.1.3│Соблюдение условий оказания │ - │сто процентов размера ││ │медицинской помощи, в том числе│ │норматива финансового ││ │сроков ожидания медицинской │ │обеспечения территориальной ││ │помощи, предоставляемой в │ │программы обязательного ││ │плановом порядке │ │медицинского страхования в ││ │ │ │расчете на одно ││ │ │ │застрахованное лицо в год │├─────┼───────────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┤│1.2 │Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии││ │с территориальной программой ОМС, в том числе: │├─────┼───────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┤│1.2.1│не повлекший за собой │ - │сто процентов размера ││ │причинение вреда здоровью, не │ │норматива финансового ││ │создавший риска │ │обеспечения территориальной ││ │прогрессирования имеющегося │ │программы обязательного ││ │заболевания, не создавший риска│ │медицинского страхования в ││ │возникновения нового │ │расчете на одно ││ │заболевания │ │застрахованное лицо в год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│1.2.2│повлекший за собой причинение │ │пятьсот процентов размера ││ │вреда здоровью, либо создавший │ │норматива финансового ││ │риск прогрессирования │ │обеспечения территориальной ││ │имеющегося заболевания, либо │ │программы обязательного ││ │создавший риск возникновения │ │медицинского страхования в ││ │нового заболевания │ │расчете на одно ││ │ │ │застрахованное лицо в год │├─────┼───────────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┤│1.3 │Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при││ │наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в││ │котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном ││ │базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: │├─────┼───────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┤
│1.3.1│не повлекший за собой │ │сто процентов размера ││ │причинение вреда здоровью, не │ │норматива финансового ││ │создавший риска │ │обеспечения территориальной ││ │прогрессирования имеющегося │ │программы обязательного ││ │заболевания, не создавший риска│ │медицинского страхования в ││ │возникновения нового │ │расчете на одно ││ │заболевания │ │застрахованное лицо в год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│1.3.2│повлекший за собой причинение │ │пятьсот процентов размера ││ │вреда здоровью, либо создавший │ │норматива финансового ││ │риск прогрессирования │ │обеспечения территориальной ││ │имеющегося заболевания, либо │ │программы обязательного ││ │создавший риск возникновения │ │медицинского страхования в ││ │нового заболевания │ │расчете на одно ││ │ │ │застрахованное лицо в год, ││ │ │ │возмещение расходов на ││ │ │ │лечение застрахованного лица││ │ │ │по поводу прогрессирования ││ │ │ │имеющегося заболевания, его ││ │ │ │осложнения, возникновения ││ │ │ │нового заболевания │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│1.4 │Взимание платы с застрахованных│сто процентов стоимости │сто процентов возврата ││ │лиц (в рамках добровольного │за каждый случай оказания│средств, необоснованно ││ │медицинского страхования или в │медицинской помощи │затраченных застрахованным ││ │виде оказания платных услуг) за│ │лицом ││ │оказанную медицинскую помощь, │ │ ││ │предусмотренную территориальной│ │ ││ │программой обязательного │ │ ││ │медицинского страхования │ │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│1.5 │Приобретение пациентом │пятьдесят процентов │сто процентов возврата ││ │лекарственных средств и изделий│стоимости за каждый │средств, необоснованно ││ │медицинского назначения в │случай оказания │затраченных застрахованным ││ │период пребывания в стационаре │медицинской помощи │лицом ││ │по назначению врача, включенных│ │ ││ │в Перечень жизненно необходимых│ │ ││ │и важнейших лекарственных │ │ ││ │средств, Формуляр лечения │ │ ││ │стационарного больного, │ │ ││ │согласованных и утвержденных в │ │ ││ │установленном порядке; на │ │ ││ │основании стандартов │ │ ││ │медицинской помощи │ │ │├─────┼───────────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┤│2 │Обеспечение информированности застрахованных лиц │├─────┼───────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┤│2.1 │Отсутствие официального сайта │ - │двадцать пять процентов ││ │медицинской организации в сети │ │размера норматива ││ │"Интернет" │ │финансового обеспечения ││ │ │ │территориальной программы ││ │ │ │обязательного медицинского ││ │ │ │страхования в расчете на ││ │ │ │одно застрахованное лицо на ││ │ │ │год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.2 │Отсутствие на официальном сайте│ │ ││ │медицинской организации в сети │ │ ││ │"Интернет" следующей │ │ ││ │информации: │ │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.2.1│о режиме работы медицинской │ - │двадцать пять процентов ││ │организации │ │размера норматива ││ │ │ │финансового обеспечения ││ │ │ │территориальной программы ││ │ │ │обязательного медицинского ││ │ │ │страхования в расчете на ││ │ │ │одно застрахованное лицо на ││ │ │ │год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.2.2│об условиях оказания │ - │двадцать пять процентов ││ │медицинской помощи, │ │размера норматива ││ │установленных территориальной │ │финансового обеспечения ││ │программой государственных │ │территориальной программы ││ │гарантий оказания гражданам │ │обязательного медицинского ││ │Российской Федерации бесплатной│ │страхования в расчете на ││ │медицинской помощи, в том числе│ │одно застрахованное лицо на ││ │о сроках ожидания медицинской │ │год ││ │помощи │ │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.2.3│о видах оказываемой медицинской│ - │двадцать пять процентов ││ │помощи │ │размера норматива ││ │ │ │финансового обеспечения ││ │ │ │территориальной программы ││ │ │ │обязательного медицинского ││ │ │ │страхования в расчете на ││ │ │ │одно застрахованное лицо на ││ │ │ │год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.2.4│о показателях доступности и │ - │двадцать пять процентов ││ │качества медицинской помощи │ │размера норматива ││ │ │ │финансового обеспечения ││ │ │ │территориальной программы ││ │ │ │обязательного медицинского ││ │ │ │страхования в расчете на ││ │ │ │одно застрахованное лицо на ││ │ │ │год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.2.5│о перечне жизненно необходимых │ - │двадцать пять процентов ││ │и важнейших лекарственных │ │размера норматива ││ │препаратов, применяемых при │ │финансового обеспечения ││ │оказании стационарной │ │территориальной программы ││ │медицинской помощи, а также │ │обязательного медицинского ││ │скорой и неотложной медицинской│ │страхования в расчете на ││ │помощи бесплатно │ │одно застрахованное лицо на ││ │ │ │год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.2.6│о перечне лекарственных │ - │двадцать пять процентов ││ │препаратов, отпускаемых │ │размера норматива ││ │населению в соответствии с │ │финансового обеспечения ││ │перечнем групп населения и │ │территориальной программы ││ │категорий заболеваний, при │ │обязательного медицинского ││ │амбулаторном лечении которых │ │страхования в расчете на ││ │лекарственные препараты и │ │одно застрахованное лицо на ││ │изделия медицинского назначения│ │год ││ │отпускаются по рецептам врачей │ │ ││ │бесплатно, а также в │ │ ││ │соответствии с перечнем групп │ │ ││ │населения, при амбулаторном │ │ ││ │лечении которых лекарственные │ │ ││ │препараты отпускаются по │ │ ││ │рецептам врачей с 50-процентной│ │ ││ │скидкой со свободных цен │ │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.3 │Отсутствие информационных │ - │сто процентов размера ││ │стендов в медицинских │ │норматива финансового ││ │организациях │ │обеспечения территориальной ││ │ │ │программы обязательного ││ │ │ │медицинского страхования в ││ │ │ │расчете на одно ││ │ │ │застрахованное лицо на год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.4 │Отсутствие на информационных │ │ ││ │стендах в медицинских │ │ ││ │организациях следующей │ │ ││ │информации: │ │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.4.1│о режиме работы медицинской │ - │двадцать пять процентов ││ │организации │ │размера норматива ││ │ │ │финансового обеспечения ││ │ │ │территориальной программы ││ │ │ │обязательного медицинского ││ │ │ │страхования в расчете на ││ │ │ │одно застрахованное лицо на ││ │ │ │год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.4.2│об условиях оказания │ - │двадцать пять процентов ││ │медицинской помощи, │ │размера норматива ││ │установленных территориальной │ │финансового обеспечения ││ │программой государственных │ │территориальной программы ││ │гарантий оказания гражданам │ │обязательного медицинского ││ │Российской Федерации бесплатной│ │страхования в расчете на ││ │медицинской помощи, в том числе│ │одно застрахованное лицо на ││ │о сроках ожидания медицинской │ │год ││ │помощи │ │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.4.3│о видах оказываемой медицинской│ - │двадцать пять процентов ││ │помощи в данной медицинской │ │размера норматива ││ │организации │ │финансового обеспечения ││ │ │ │территориальной программы ││ │ │ │обязательного медицинского ││ │ │ │страхования в расчете на ││ │ │ │одно застрахованное лицо на ││ │ │ │год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.4.4│о показателях доступности и │ - │двадцать пять процентов ││ │качества медицинской помощи │ │размера норматива ││ │ │ │финансового обеспечения ││ │ │ │территориальной программы ││ │ │ │обязательного медицинского ││ │ │ │страхования в расчете на ││ │ │ │одно застрахованное лицо на ││ │ │ │год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.4.5│о перечне жизненно необходимых │ - │двадцать пять процентов ││ │и важнейших лекарственных │ │размера норматива ││ │препаратов, применяемых при │ │финансового обеспечения ││ │оказании стационарной │ │территориальной программы ││ │медицинской помощи, а также │ │обязательного медицинского ││ │скорой и неотложной медицинской│ │страхования в расчете на ││ │помощи бесплатно │ │одно застрахованное лицо на ││ │ │ │год │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│2.4.6│перечне лекарственных │ - │двадцать пять процентов ││ │препаратов, отпускаемых │ │размера норматива ││ │населению в соответствии с │ │финансового обеспечения ││ │перечнем групп населения и │ │территориальной программы ││ │категорий заболеваний, при │ │обязательного медицинского ││ │амбулаторном лечении которых │ │страхования в расчете на ││ │лекарственные препараты и │ │одно застрахованное лицо на ││ │изделия медицинского назначения│ │год ││ │отпускаются по рецептам врачей │ │ ││ │бесплатно, а также в │ │ ││ │соответствии с перечнем групп │ │ ││ │населения, при амбулаторном │ │ ││ │лечении которых лекарственные │ │ ││ │препараты отпускаются по │ │ ││ │рецептам врачей с 50-процентной│ │ ││ │скидкой со свободных цен │ │ │├─────┼───────────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┤│3 │Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи │├─────┼───────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┤│3.1 │Доказанные в установленном │ - │сто процентов размера ││ │порядке случаи нарушения │ │норматива финансового ││ │врачебной этики и деонтологии │ │обеспечения территориальной ││ │работниками медицинской │ │программы обязательного ││ │организации (устанавливаются по│ │медицинского страхования в ││ │обращениям застрахованных лиц) │ │расчете на одно ││ │ │ │застрахованное лицо в год │├─────┼───────────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┤│3.2 │Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту ││ │диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии ││ │с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: │├─────┼───────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┤│3.2.1│не повлиявших на состояние │пятьдесят процентов │ ││ │здоровья застрахованного лица │стоимости за каждый │ ││ │ │случай оказания │ ││ │ │медицинской помощи │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│3.2.2│приведших к удлинению сроков │100% стоимости │ ││ │лечения сверх установленных (за│медицинской помощи, │ ││ │исключением случаев отказа │превышающей установленные│ ││ │застрахованного лица от │сроки лечения │ ││ │медицинского вмешательства и │ │ ││ │(или) отсутствия письменного │ │ ││ │согласия на лечение в │ │ ││ │установленных законодательством│ │ ││ │Российской Федерации случаях) │ │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│3.2.3│приведших к ухудшению состояния│сто процентов стоимости │100% размера норматива ││ │здоровья застрахованного лица, │за каждый случай оказания│финансового обеспечения ││ │либо создавших риск │медицинской помощи и в │территориальной программы ││ │прогрессирования имеющегося │случае ухудшения │обязательного медицинского ││ │заболевания, либо создавших │состояния здоровья │страхования в расчете на ││ │риск возникновения нового │застрахованного лица, │одно застрахованное лицо в ││ │заболевания (за исключением │возмещение расходов на │год ││ │случаев отказа застрахованного │лечение застрахованного │ ││ │лица от лечения, оформленного в│лица по поводу │ ││ │установленном порядке) │прогрессирования │ ││ │ │имеющегося заболевания, │ ││ │ │его осложнения, │ ││ │ │возникновения нового │ ││ │ │заболевания │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│3.2.4│приведших к инвалидизации (за │сто процентов стоимости │двести процентов размера ││ │исключением случаев отказа │за каждый случай оказания│норматива финансового ││ │застрахованного лица от │медицинской помощи и в │обеспечения территориальной ││ │лечения, оформленного в │случае ухудшения │программы обязательного ││ │установленном порядке) │состояния здоровья │медицинского страхования в ││ │ │застрахованного лица, │расчете на одно ││ │ │возмещение расходов на │застрахованное лицо в год ││ │ │лечение застрахованного │ ││ │ │лица по поводу │ ││ │ │прогрессирования │ ││ │ │имеющегося заболевания, │ ││ │ │его осложнения, │ ││ │ │возникновения нового │ ││ │ │заболевания │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│3.2.5│приведших к летальному исходу │сто процентов стоимости │пятьсот процентов размера ││ │(за исключением случаев отказа │за каждый случай оказания│норматива финансового ││ │застрахованного лица от │медицинской помощи │обеспечения территориальной ││ │лечения, оформленного в │ │программы обязательного ││ │установленном порядке) │ │медицинского страхования в ││ │ │ │расчете на одно ││ │ │ │застрахованное лицо в год │├─────┼───────────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┤│3.3 │Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не ││ │регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий: │├─────┼───────────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┤│3.3.1│приведших к удлинению сроков │сто процентов стоимости │ - ││ │лечения, удорожанию стоимости │за каждый случай оказания│ ││ │лечения при отсутствии │медицинской помощи сверх │ ││ │отрицательных последствий для │установленных сроков │ ││ │состояния здоровья │оказания медицинской │ ││ │застрахованного лица │помощи │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│3.3.2│приведших к ухудшению состояния│100% стоимости за каждый │200% размера норматива ││ │здоровья застрахованного лица, │случай оказания │финансового обеспечения ││ │либо создавших риск │медицинской помощи, в │территориальной программы ││ │прогрессирования имеющегося │случае ухудшения │обязательного медицинского ││ │заболевания, либо создавших │состояния здоровья │страхования в расчете на ││ │риск возникновения нового │застрахованного лица, │одно застрахованное лицо в ││ │заболевания (за исключением │возмещение расходов на │год ││ │случаев отказа застрахованного │лечение застрахованного │ ││ │лица от лечения, оформленного в│лица по поводу │ ││ │установленном порядке) │прогрессирования │ ││ │ │имеющегося заболевания, │ ││ │ │его осложнения, │ ││ │ │возникновения нового │ ││ │ │заболевания │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│3.4 │Преждевременное с клинической │100% стоимости за каждый │ ││ │точки зрения прекращение │случай оказания │ ││ │проведения лечебных мероприятий│медицинской помощи │ ││ │при отсутствии клинического │ │ ││ │эффекта (кроме оформленных в │ │ ││ │установленном порядке случаев │ │ ││ │отказа от лечения) │ │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│3.5 │Повторное обоснованное │100% стоимости за каждый │ ││ │обращение застрахованного лица │случай предыдущего случая│ ││ │за медицинской помощью по │оказания медицинской │ ││ │поводу того же заболевания в │помощи │ ││ │течение 30 дней со дня │ │ ││ │завершения амбулаторного │ │ ││ │лечения и 90 дней со дня │ │ ││ │завершения лечения в стационаре│ │ ││ │вследствие отсутствия │ │ ││ │положительной динамики в │ │ ││ │состоянии здоровья, │ │ ││ │подтвержденное проведенной │ │ ││ │целевой или плановой │ │ ││ │экспертизой (за исключением │ │ ││ │случаев этапного лечения) │ │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤│3.6 │Нарушение по вине медицинской │100% стоимости │100% размера норматива ││ │организации преемственности в │медицинской помощи в │финансового обеспечения ││ │лечении (в том числе │медицинской организации, │территориальной программы ││ │несвоевременный перевод │допустившей данное │обязательного медицинского ││ │пациента в медицинскую │нарушение │страхования в расчете на ││ │организацию более высокого │ │одно застрахованное лицо в ││ │уровня), приведшее к удлинению │ │год ││ │сроков лечения и (или) │ │ ││ │ухудшению состояния здоровья │ │ ││ │застрахованного лица │ │ │├─────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
Страницы документа: