Без рубрики
О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.04.2011 N 320
Cтр. 1
В целях дальнейшего совершенствования организации оказания хирургической помощи, повышения качества диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы приказываю:
1. Утвердить Инструкцию по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (приложение).
2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить работу вверенных учреждений по вопросам диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в строгом соответствии с требованиями данной Инструкции.
3. Главному хирургу Департамента здравоохранения А.С. Ермолову обеспечить организационно-методический контроль за выполнением требований данной Инструкции при организации оказания помощи пациентам с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы.
4. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 22.04.2005 N 181 "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы" считать утратившим силу.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Ф. Плавунова.
Руководитель Департамента здравоохранения города Москвы Л.М. Печатников
Приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 13 апреля 2011 г. N 320
ИНСТРУКЦИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Острый аппендицит
Определение.
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Классификация.
Простой (поверхностный), флегмонозный, гангренозный.
Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит, забрюшинная флегмона, пилефлебит.
Догоспитальный этап.
Подозрение на острый аппендицит — прямое показание для госпитализации больного в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При подозрении на острый аппендицит категорически запрещается применение местного тепла (грелки) на область живота, применение очистительных клизм и прием обезболивающих препаратов. В случае отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации. В случае самовольного ухода больного из приемного покоя стационара необходимо сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники.
Диагностика.
В приемном отделении после осмотра хирургом в течение 1 часа со времени поступления больному должны быть проведены следующие исследования: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ.
В случаях неясной клинической картины выполняется рентгенография брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, альфа-амилаза крови и мочи. При необходимости производятся консультации урологом, гинекологом и терапевтом.
Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение в течение 6 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитонеальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка показано выполнение компьютерной томографии.
При сохраняющейся неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза в качестве заключительного этапа диагностики возможна диагностическая лапароскопия, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию. Учитывая это обстоятельство, лапароскопию целесообразно выполнять под общим обезболиванием бригадой хирургов с использованием видеоэндоскопического оборудования.
В любых сомнительных случаях при невозможности исключить острый аппендицит выбор лечения решается в пользу операции.
При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.
Анестезия.
Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита решается индивидуально совместно с анестезиологом. Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз. Местная анестезия применяется как исключение.
Хирургическая тактика.
Выполнение аппендэктомии возможно как традиционным ("открытым"), так и лапароскопическим методом.
"Открытая" (антеградная или ретроградная) аппендэктомия при простом или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется через доступ в правой подвздошной области: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением. Червеобразный отросток перевязывается, отросток отсекается, культя погружается в слепую кишку кисетным и "Z"-образным швами. При наличии выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза, выведенной через дополнительный разрез или основную рану.
При простом поверхностном аппендиците и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.
При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс. Аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).
При наличии видеолапароскопического оборудования и квалифицированного медицинского персонала возможно выполнение лапароскопической аппендэктомии.
Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций, выраженная воспалительная инфильтрация брыжейки отростка или купола слепой кишки.
При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием простых узлов или петлей Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем в зависимости от диаметра отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.
При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя после предварительной перевязки лигатурой погружается в кисетный или "Z"-образный шов. Операция завершается оставлением в полости малого таза дренажной трубки.
Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
В случаях обнаружения во время операции распространенного перитонита показаны лапаротомия, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация (см. раздел "Перитонит").
Антибактериальная терапия.
При отсутствии противопоказаний показано проведение антибиотикопрофилактики во время вводного наркоза и продолжение антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.
При простом, поверхностном и неосложненном флегмонозном аппендиците достаточно однократного внутривенного введения антибиотика.
При местном и распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспоринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.
Послеоперационное ведение.
Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и общий анализ мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
Снятие швов после "открытой" аппендэктомии из доступа в правой подвздошной области производится на 7-8 сутки, а из срединного доступа — на 10-12 сутки после операции за день до выписки из стационара.
После лапароскопической аппендэктомии швы снимают на 4-5 сутки.
Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.
Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции — показаны госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке. В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.
В случае когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима — область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.
Особенности тактики у беременных.
Тщательно собранный анамнез позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту расположения червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия.
Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин E, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.), и наблюдения больной акушером-гинекологом.
Ущемленная грыжа
Ущемленная грыжа — наиболее опасное осложнение грыженосительства.
По локализации грыжи подразделяются на паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные — указывается анатомическая область живота, редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.). По характеру ущемления различают: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное. В зависимости от развившихся в результате ущемления осложнений выделяют ущемленную грыжу, осложненную явлениями острой кишечной непроходимости (ОКН), некрозом ущемленного органа, перитонитом, флегмоной грыжевого мешка. Возможно развитие нескольких осложнений.
Догоспитальный этап.
Все больные с подозрением на ущемленную грыжу, даже в случае ее самопроизвольного вправления, подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар. Введение анальгетиков и попытка вправить грыжу недопустимы. У всех больных с болями в животе обязателен осмотр мест вероятного выхода наружных грыж.
Диагностика.
В приемном отделении при несомненном диагнозе ущемленной грыжи в экстренном порядке производят: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор, ЭКГ; по показаниям проводятся консультации смежными специалистами. Больного направляют в операционную в течение одного часа с момента поступления в больницу при отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки по поводу осложнения ущемленной грыжи с развитием тяжелых синдромных расстройств.
Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях блока интенсивной терапии или реанимационного отделения с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.
В диагностически неясных случаях после осмотра ответственным хирургом больного госпитализируют в хирургическое отделение для наблюдения с применением специальных методов обследования (полипозиционная, многопроекционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, исследование пассажа бария по кишечнику, лапароскопия, которая в некоторых случаях при несомненной жизнеспособности ущемленного органа может быть завершена ликвидацией ущемления и видеоэндоскопической пластикой грыжевых ворот).
В случае если в процессе транспортировки в стационар или во время осмотра в приемном отделении грыжа самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и наблюдению в течение 24 часов. При ухудшении состояния больного (усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови) больному показана экстренная лапаротомия, решение о которой принимает ответственный дежурный хирург. В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа, кишечная непроходимость в грыжевом мешке) вопрос должен решаться в пользу операции.
Анестезия.
Выбор анестезиологического пособия зависит от величины грыжи, ее локализации, сроков ущемления, индивидуальных особенностей пациента (общее состояние, питание, сопутствующая патология и др.). Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать перидуральной анестезии либо эндотрахеальному наркозу. Выбор между ними должен быть решен на основании оценки анестезиологического риска. В исключительных случаях возможно выполнение местной или проводниковой инфильтрационной анестезии. Эндотрахеальный наркоз настоятельно необходим в случаях расширения объема оперативного вмешательства в связи с некрозом ущемленного полого органа, кишечной непроходимостью или перитонитом.
Хирургическая тактика.
Диагноз "ущемленная грыжа" является прямым показанием к экстренной операции. При отсутствии явных признаков флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости оперативное вмешательство начинают с герниотомии. При ущемленной грыже после выделения грыжевого мешка последний вскрывается, фиксируются находящиеся в нем органы и лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в грыжевом мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При наличии в грыжевом мешке двух и более петель обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости, с целью исключения ретроградного ущемления. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость, пластика грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа производится его резекция из герниолапаротомного доступа (если объем вмешательства небольшой, например, резекция сальника), после чего осуществляют пластику грыжевых ворот. Лапаротомический доступ для выполнения резекции кишки показан в случаях: необходимости дополнительной ревизии брюшной полости, выполнения назоинтестинальной интубации по поводу острой кишечной непроходимости, резекции протяженного участка кишки, санации брюшной полости при перитоните.
Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей. Резекции подлежат 30-40 см приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки от видимых макроскопически измененных тканей кишечной трубки. Необходимо помнить, что изменения кишки со стороны серозы по протяженности всегда во много раз меньше, чем со стороны слизистой, что связано с особенностями кровоснабжения кишки. Поэтому, если после пересечения кишки обнаруживаются ее изменения со стороны слизистой оболочки, резекцию следует расширить в пределах здоровых тканей.
Выбор метода пластики грыжевых ворот при ущемленных грыжах индивидуален, в настоящее время предпочтение следует отдавать "ненатяжным" способам, что особенно актуально в случаях больших послеоперационных вентральных и пупочных грыж у больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией. При больших дефектах апоневроза (более 10 x 10 см), отсутствии гнойно-септических осложнений ущемления возможно выполнение абдоминопластики или коррекции объема брюшной полости с использованием сетчатых эндопротезов.
Показания к выполнению абдоминопластики с использованием сетчатых эндопротезов:
1) рецидивные, в особенности, многократно рецидивирующие грыжи;
2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;
3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности;
4) "сложные" паховые грыжи — большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.
При "гигантских" размерах ущемленных грыж, особенно у больных пожилого возраста, и невозможности выполнить пластику с использованием сетчатых эндопротезов, учитывая высокий риск развития в послеоперационном периоде легочно-сердечной недостаточности, пластику грыжевых ворот производить нецелесообразно, стоит ограничиться ушиванием кожи без пластики апоневроза.
При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают со срединной лапаротомии. При ревизии органов брюшной полости устанавливается, какой орган ущемлен. При ущемлении сальника производится его резекция. При ущемлении кишки пересекаются приводящий и отводящий ее отделы по отношению к грыжевому мешку. Объем резекции нежизнеспособной тонкой кишки указан выше. Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки анастомозируют. При флегмоне грыжевого мешка при ущемлении толстой кишки, как правило, выполняется обструктивная резекция с выведением колостомы. После санации брюшной полости лапаротомную рану ушивают. Только после этого производится рассечение тканей над грыжевым выпячиванием, вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат и некротизированный орган. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции не производится, рана рыхло тампонируется марлевыми тампонами. В случае осложнения ущемленной грыжи острой кишечной непроходимостью, перитонитом объем оперативного вмешательства должен соответствовать правилам, изложенным в соответствующих разделах руководства.
Принципы ведения больных в послеоперационном периоде.
В большинстве случаев больным, перенесшим вмешательство по поводу ущемленной грыжи, в ближайшем послеоперационном периоде лечение должно проводиться в условиях реанимационного отделения или блока интенсивной терапии и включать в себя:
— проведение терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, посиндромных расстройств;
— комплексную терапию, направленную на коррекцию нарушений, характерных для осложнений, развившихся в результате ущемления грыжи (острая кишечная непроходимость, перитонит, флегмона грыжевого мешка);
— терапию, направленную на коррекцию сопутствующей патологии;
— эффективную анальгетическую, кардиотропную терапию.
После выписки из стационара больные должны наблюдаться хирургом поликлиники.
Перфоративные гастродуоденальные язвы
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной (12-перстной) кишки — тяжелое осложнение, требующее немедленной хирургической помощи.
Классификация.
По этиологии:
— перфорация хронической язвы;
— перфорация острой язвы.
По локализации:
— перфорация язвы желудка;
— перфорация пилородуоденальной язвы.
По клиническим формам:
— прикрытая перфорация;
— перфорация в брюшную полость;
— атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).
По стадиям течения:
— начальная стадия;
— стадия отграниченного перитонита;
— стадия распространенного перитонита.
Догоспитальный этап.
Подозрение на перфорацию язвы желудка или 12-перстной кишки — абсолютное показание для госпитализации больного в хирургический стационар бригадой скорой медицинской помощи. Во время транспортировки больного применяют инфузионную терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики, детоксикацию. Больные в шоковом состоянии с нарушением витальных функций должны госпитализироваться в отделения реанимации, минуя приемное отделение. Необходимо избегать применения наркотических препаратов, т.к. последние могут нивелировать симптомы заболевания и вызвать диагностические сложности при поступлении в стационар.
Госпитальный этап.
Диагностика перфоративной язвы предусматривает установление самого факта перфорации, оценку язвенного анамнеза, развития осложнений, оценку сопутствующей патологии. Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, появление резких "кинжальных болей" в эпигастрии), данных физикального ("доскообразное" напряжение мышц брюшного пресса, отсутствие "тупого" перкуторного звука в проекции печени), инструментально-лабораторного исследований. Всем больным с подозрением на перфоративную язву в обязательном порядке производят: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор, ЭКГ; рентгенографию брюшной полости и грудной клетки, по показаниям проводятся консультации смежными специалистами. При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и несомненном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки больного направляют в операционную в течение одного часа с момента поступления в больницу. Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях блока интенсивной терапии, реанимационного отделения или в операционной с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.
При сомнительной клинической картине перфорации полого органа применяется диагностический алгоритм:
1. Полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости с целью выявления свободного газа (у тяжелых больных — латерограмма).
2. При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума и необходимости уточнения диагноза выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При выполнении ЭГДС за счет инсуфляции воздуха создается повышенное давление в желудке и луковице 12-перстной кишки, что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при прикрытой перфорации.
3. Повторное полипозиционное рентгенологическое исследование после ЭГДС (свободный газ в брюшной полости выявляется в 91% случаев).
Примерно в 9% наблюдений при повторном рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не выявляется. Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. В этих случаях при сохраняющихся подозрениях на перфорацию полого органа показано выполнение диагностической видеолапароскопии. Диагностическая видеолапароскопия в некоторых случаях может быть трансформирована в лечебную процедуру.
Хирургическая тактика.
Диагностированная прободная гастродуоденальная язва — абсолютное показание к оперативному вмешательству.
В случае категорического отказа больного от операции или невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.
Объем оперативного вмешательства определяется в первую очередь клиническими критериями: наличие или отсутствие язвенного анамнеза, эпизоды кровотечений в прошлом, адекватность и эффективность противоязвенной терапии, возраст больного, наличие сопутствующей патологии и интраоперационными находками, выявленными при ревизии брюшной полости.
Выполнение оперативного вмешательства при перфоративной язве возможно как из лапаротомного доступа, так и видеолапароскопическим способом (при наличии в стационаре соответствующего оборудования и медицинского персонала, владеющего методом). Наиболее часто выполняемой операцией при перфоративной язве является ушивание перфорации.
Показания к видеолапароскопическому ушиванию перфорации:
1. Наличие перфорации в пилородуоденальной зоне размерами менее 1,0 см без выраженного воспалительного инфильтрата.
2. Отсутствие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация).
Противопоказания к эндохирургическому ушиванию:
1. Распространенный перитонит.
2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим диаметром перфорации (более 1,0 см).
3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация).
4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций.
7. Небольшие по размеру перфорации двенадцатиперстной кишки (1-3 мм) однорядными швами с последующей декомпрессией желудка.
При "открытом" ушивании перфоративного отверстия используется верхнесрединная лапаротомия; ушивание выполняется в два ряда отдельными швами (оба ряда — рассасывающийся шовный материал). При выраженной инфильтрация краев перфоративного отверстия показано использование метода Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).
В случае диагностирования больших по размеру перфораций двенадцатиперстной кишки (более половины или трети диаметра) и невозможности надежного ушивания перфоративного отверстия возможно выполнение резекции желудка как вынужденного и единственно возможного способа хирургического лечения.
В зависимости от локализации перфоративного отверстия, размеров дефекта, наличия перифокального воспаления используются различные методы лапароскопического вмешательства:
1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание одним "П-образным" швом.
2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.
3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.
4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.
Санация брюшной полости проводится в зависимости от распространения гастродуоденального содержимого и экссудата (см. "Перитонит").
В случаях сочетания перфоративной язвы с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение из "зеркальной" язвы, стеноз) объем оперативного вмешательства может быть увеличен — возможно выполнение ваготомии с пилоропластикой или резекции желудка.
Послеоперационное ведение.
Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза. Следует помнить о том, что операция ушивания перфоративной язвы направлена на устранение осложнения язвенной болезни, но не приводит к излечению от последней. В связи с этим больные с первых суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии. До разрешения послеоперационного пареза назначаются ингибиторы протоновой помпы — пантопрозол, эзомепразол, омепразол — первоначально 80 мг в/в болюсно, затем в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза — переход на таблетированные формы; H2-гистаминорецепторные блокаторы — ранитидин, квамател в начале лечения преимущественно в виде внутривенных инфузий, затем в таблетированной форме, антацидные гели, сукральфат. Необходимо проведение комплексной антихеликобактерной терапии.
Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией и быть продолжена в послеоперационном периоде. До получения результатов бактериологического исследования выпота из брюшной полости целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом.
Больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу перфоративной язвы, должны в дальнейшем наблюдаться гастроэнтерологом.
Кровоточащие гастродуоденальные язвы
Классификация.
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразделяются на кровотечения язвенной и неязвенной этиологии. Язвенные кровотечения — осложнение язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки. Причинами неязвенных желудочно-кишечных кровотечений наиболее часто являются: варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагический, эрозивный гастродуоденит, острые (симптоматические) язвы желудка и 12-перстной кишки, синдром Меллори-Вейса, опухоли желудка и пищевода, синдром Делафуа.
Хирургическая тактика определяется причиной (источником) кровотечения, тяжестью кровопотери, наличием сопутствующей патологии.
Степень тяжести кровотечения определяется на основании данных анамнеза, объективного обследования больного и экстренных лабораторных исследований (число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), дефицит глобулярного объема (ГО). Для определения тяжести кровотечения по клинико-лабораторным показателям наиболее удобна классификация А.И. Горбашко (1982 г.), использующая 3-степенную градацию (легкая, средняя и тяжелая степени кровотечения). При этом учитывается объем перенесенной кровопотери и общее состояние больного.
Догоспитальный этап.
Все больные с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар бригадой скорой медицинской помощи. Во время транспортировки больного применяют терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики, включая внутривенную инфузию плазмозамещающих растворов. Больные с массивным кровотечением, сопровождающимся нарушением витальных функций, должны госпитализироваться в отделения реанимации, минуя приемное отделение.
Диагностика язвенных гастродуоденальных кровотечений предусматривает выявление источника кровотечения, оценку степени тяжести и темпа кровотечения, прогноз рецидива кровотечения и диагностику сопутствующей патологии. Необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно с проведением интенсивной гемостатической и инфузионной корригирующей терапии, терапии, подавляющей желудочную секрецию, промыванием желудка холодной водой через толстый желудочный зонд.
Диагноз желудочно-кишечного кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (гематомезис, мелена, признаки острой кровопотери), данных физикального и лабораторного исследования (определение уровня гемоглобина и гематокрита в периферической крови, среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней корпускулярной (эритроцитарной) концентрации гемоглобина, протромбина по Квику, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена, показателя международного нормализованного отношения (МНО), результатов зондирования желудка. Больной осматривается ответственным дежурным хирургом, который определяет место и последовательность проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.
Инструментальная диагностика. Основным инструментальным диагностическим методом при желудочно-кишечном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой устанавливают источник кровотечения, величину, глубину и локализацию язвы; при продолжающемся кровотечении — его характер и интенсивность; при остановившемся — наличие тромбированных сосудов, их размер и вид. При угрожающих жизни тяжелых гастродуоденальных кровотечениях и нестабильном состоянии больного эндоскопическое исследование проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Противопоказанием к выполнению эндоскопического исследования при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение является крайняя степень нарушения жизненных функций организма больного — решение принимается совместно с анестезиологом и реаниматологом. Подавляющее количество экстренных ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки, но при тяжелом состоянии больного показано выполнение исследования под наркозом при условии интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. В случае установления легкой степени тяжести кровопотери лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента растворами анестетиков; при средней и тяжелой степени тяжести кровопотери и тяжелом состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.
В настоящее время при постановке диагноза и прогнозировании риска кровотечения по эндоскопическим данным применяется классификация J.A. Forrest:
продолжающееся:
Ia — струйное артериальное;
Ib — капельное артериальное, подтекание крови из-под сгустка;
остановившееся:
IIa — четко видимый тромбированный сосуд;
IIb — фиксированный сгусток в дне язвы;
IIc — гематин в дне язвы;
III — отсутствуют признаки кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.
В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.
При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) целесообразно использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза:
1. Инфильтрация 0,01% раствора адреналина.
2. Аргоно-плазменная коагуляция или инъекция 25% раствора этанола.
3. Аппликация клея "Гемокомпакт".
При нечеткой визуализации источника кровотечения гемостаз достигается инфильтрацией раствора адреналина, а 2 и 3 этапы выполняют отсроченно через 2-6 часов в зависимости от состояния пациента.
При остановившемся кровотечении с целью профилактики рецидива кровотечения Forrest IIa, b:
— комбинированный метод: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция (АПК) и клей "Гемокомпакт";
— либо один из методов: АПК или инъекция 25% раствора этанола.
При наличии большого сгустка — обрезание его петлей у основания до невысокого "пенька" (2-4 мм).
Forrest IIc (крупные очаги гемосидерина и сомнение в наличии сосуда в дне язвы): предварительное отмывание струей воды, АПК и аппликация клея "Гемокомпакт" либо один из этих методов.
После применения эндоскопических методов гемостаза или профилактики рецидива кровотечения эндоскопический контроль целесообразно проводить в первые 6-24 часа в зависимости от уверенности врача-эндоскописта в устойчивости выполненного гемостаза. Как правило, контроль осуществляется на следующий день после первого исследования.
При условии проведения адекватной гемостатической и антисекреторной терапии риск рецидива кровотечения начиная со вторых суток значительно снижается.
После проведения первичной эзофагогастродуоденоскопии ответственным хирургом должна быть определена тактика лечения больного.
Рентгенологическое исследование как метод экстренной диагностики желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) отошло на второй план. Оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из хронической язвы желудка рентгенологическое исследование желудка служит методом дифференциальной диагностики последней с язвенной и инфильтративно-язвенной формой рака желудка.
Ультразвуковое исследование желудка. В стационары неотложной помощи с признаками ЖКК часто обращаются больные, у которых желудочно-кишечное кровотечение является первой манифестацией рака желудка. Особенно сложна для диагностики его первично-язвенная форма, маскирующаяся под хроническую кровоточащую язву желудка. В таких случаях в качестве уточняющего метода дифференциальной диагностики после окончательной остановки кровотечения применяется ультразвуковое исследование желудка по специальной методике (осмотр с наполнением желудка водой). При этом осматривается желудок, изучается состояние перигастральных, забрюшинных лимфоузлов, печени. Оценивается соотношение опухоли с окружающими тканями, поджелудочной железой.
Лечение.
В современных условиях развития эндоскопической техники, использования высокоэффективных противоязвенных препаратов, современных подходов к лечению синдромных расстройств при кровопотере тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях должна быть максимально консервативной. Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической, кровезаместительной, синдромной терапии.
В настоящее время при условии использования современных методов консервативной терапии (включая эндоскопический гемостаз, полноценную противоязвенную и инфузионную терапию) оперативная активность при язвенном гастродуоденальном кровотечении на его высоте, как правило, не превышает 10%, а в лучших стационарах ниже 5%.
Кровотечения неязвенной природы довольно редко являются показанием к неотложной операции, и для их лечения применяются консервативные методы с широким использованием консервативной гемостатической терапии и эндоскопических методик. Так, в настоящее время при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка используется следующий алгоритм:
Продолжающееся кровотечение:
при видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии:
— инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы;
— эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен;
при невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка — установка зонда Блэкмора.
Остановившееся кровотечение:
При варикозно расширенных венах пищевода III степени — эндоскопическое лигирование вен пищевода, при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем вен пищевода. Эндоскопический гемостаз должен проводиться на фоне активной инфузионной, гемостатической терапии, а также на фоне терапии, направленной на снижение синдрома портальной гипертензии.
При неэффективности консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство как основное средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадающейся опухоли желудка (оперативное лечение язвенной формы кровоточащего рака желудка должно быть наиболее радикальным с учетом возможного метастазирования и распространения процесса за пределы органа).
Консервативное лечение включает в себя интенсивную гемостатическую и корригирующую терапию, а также неоперативную остановку кровотечения:
— эндоскопическая остановка кровотечения и/или проведение мероприятий по профилактике его рецидива в зависимости от эндоскопической картины;
— инфузионная терапия направлена на быстрое восстановление объема крови, нормализацию коллоидно-осмотического давления, кислородной емкости крови, а также реологических и коагуляционных свойств крови;
— коррекция сопутствующей патологии с учетом обнаруженных изменений по синдромному и нозологическому принципу;
— противоязвенная терапия (ингибиторы протоновой помпы — пантопрозол, эзомепразол, омепразол — 80 мг в/в болюсно, затем в виде капельной инфузии 8 мг/час — 72 часа, затем переход на таблетированные формы; H2-гистаминорецепторные блокаторы — ранитидин, квамател в начале лечения преимущественно в виде внутривенных инфузий, затем в таблетированной форме, антацидные гели, сукральфат). Антихеликобактерная терапия;
— постановка назогастрального зонда для контроля за возобновлением кровотечения.
В крупных многопрофильных стационарах, располагающих круглосуточной ангиографической службой и высококвалифицированными специалистами по эндоваскулярным исследованиям, у больных с источником кровотечения в желудке (верхняя треть, малая кривизна) применяется рентген-антиохирургическая остановка кровотечения путем селективной катетеризации и последующей эмболизации левой желудочной артерии. Данный метод предназначен для пациентов с высоким операционным риском, для которых он может стать как окончательным этапом остановки кровотечения без операции, так и временной мерой для подготовки больного к предстоящему вмешательству.
Оперативное лечение производится больным, у которых невозможно достичь надежного гемостаза с помощью использования всего арсенала нехирургических методов.
Экстренную операцию необходимо выполнять у больных с массивным, профузным продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались безуспешными, а также в случае неоднократных рецидивов кровотечения. Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству резко ограничена во времени, носит характер форсированной и зачастую проводится прямо на операционном столе, непосредственно переходя в элемент анестезиологического пособия. Ее основная цель состоит в поддержании и попытке стабилизации функции основных систем организма до начала и в процессе оперативного вмешательства.
Срочная операция выполняется больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением, которым была выполнена неоперативная (эндоскопическая) остановка кровотечения, но она недостаточно надежна, и по клинико-эндоскопическим критериям имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Необходимость выполнения срочной операции определяется в первую очередь клиническими критериями: наличие или отсутствие язвенного анамнеза, эпизоды кровотечений в прошлом, адекватность и эффективность противоязвенной терапии, возраст больного, наличие сопутствующей патологии. Больным этой группы оперативное вмешательство производят в течение 12-24 часов — периода времени, необходимого для полноценной предоперационной подготовки.
Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:
а) выраженная интенсивность кровопотери, определяемая при поступлении больного в стационар по клиническим данным и лабораторным показателям крови;
б) Forrest Ia, Ib, IIa, IIb; большие размеры каллезного язвенного дефекта: в желудке — 3 см и более, в 12-перстной кишке — 2 см и более.
Выбор метода операции является строго индивидуальным. Он определяется клинической ситуацией, степенью операционного риска и личным опытом хирурга. Объем операции, выполняемой на высоте продолжающегося кровотечения, следует ограничить прошиванием кровоточащего сосуда. При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью операционного риска показана операция прошивания кровоточащего сосуда язвы (или ее иссечение) с пилоро- и дуоденопластикой и стволовой ваготомией. Допустима антрумэктомия с селективной ваготомией при этой же локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая техническая сложность и опасность развития осложнений; однако она обеспечивает больший радикализм в отношении излечения от язвенной болезни и остановки кровотечения.
При язве тела желудка показана резекция 2/3 желудка с удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью операционного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда либо при локализации язвы на малой кривизне желудка показано иссечение язвы с перевязкой левой желудочной артерии и с последующей пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (операция Вайтмана).
Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким риском рецидива кровотечения могут быть оперированы в плановом порядке после полного восстановления гомеостаза и детального обследования с учетом сопутствующей патологии и возраста пациента. Вопрос о выборе метода операции решается так же, как у больных с хроническими язвами.
Послеоперационное ведение.
Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода и послеоперационные осложнения зависят от тяжести состояния больных, а также от характера произведенного оперативного вмешательства: резекция желудка (антрумэктомия) с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или органосохраняющие операции (остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка). После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии или с ней в ближайшем послеоперационном периоде назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение H2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (препараты группы прокинетиков). После выписки из стационара пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-гастроэнтеролога.
Острый холецистит
Под острым холециститом следует понимать любое остро развившееся воспаление в желчном пузыре независимо от того, первичный он или развился на фоне хронического, так как для прогноза и хирургической тактики важна лишь стадия воспалительного процесса.
Классификация.
Неосложненный — простой (катаральный); деструктивный (флегмонозный, гангренозный).
Осложненный прободением желчного пузыря, околопузырным инфильтратом, околопузырным абсцессом, распространенным перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружным или внутренним желчным свищем, острым панкреатитом.
При объективном подтверждении наличия конкрементов в желчном пузыре диагноз следует дополнить: острый калькулезный холецистит. При сочетании с другими осложнениями желчнокаменной болезни их следует отразить в диагнозе: холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха и т.д.
Возможны и бескаменные формы острого холецистита, часто обусловленные тромбозом пузырной артерии.
Догоспитальный этап.
Все больные с клинической картиной острого холецистита подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. В качестве первой помощи применяют спазмолитические средства, локальную гипотермию ("холод на живот"). Недопустимо использование анальгетиков и наркотических препаратов.
Госпитальный этап.
Диагностика основывается на жалобах, оценке анамнеза, данных физикального осмотра и дополнительных методов исследования. В приемном отделении после осмотра производят: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, анализ крови и мочи на альфа-амилазу, анализ крови на билирубин, АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, анализ мочи на содержание желчных пигментов; проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ и по показаниям больного консультирует терапевт. Вне зависимости от выраженности клинической симптоматики всем больным с подозрением на острый холецистит показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.
УЗИ позволяет верифицировать диагнозы острого холецистита и желчнокаменной болезни, оценить выраженность воспалительных изменений в желчном пузыре и прилежащих тканях, определить состояние внепеченочных желчных путей.
Для катарального холецистита характерно умеренное увеличение размеров желчного пузыря (длина большого значения не имеет, ширина свыше 4,0 см) и утолщение его стенки (до 0,4-0,6 см). Сохраняются четкие наружные и внутренние контуры и однородность эхоструктуры стенки желчного пузыря. Отсутствуют изменения в тканях, прилежащих к желчному пузырю.
При деструктивном холецистите размеры желчного пузыря обычно значительно увеличены (длина более 9,0 см, ширина более 4,0 см); стенка утолщена до 0,6 см и более, имеет характерное двухконтурное, слоистое строение. Наружные и внутренние контуры желчного пузыря нечеткие, в полости — неоднородность эхоструктуры его содержимого.
Нечеткая дифференцировка тканей, прилежащих к желчному пузырю, особенно в области его шейки, свидетельствует о формировании околопузырного инфильтрата. При формировании околопузырных абсцессов выявляются эхонегативные образования неправильной формы вокруг желчного пузыря.
О патологии внепеченочных желчных путей, как правило, можно судить по косвенным признакам. В норме ширина гепатикохоледоха не превышает 6-7 мм. Расширение свыше 9 мм указывает на наличие желчной гипертензии. Камни в протоках удается выявить далеко не всегда, так как чаще они находятся в недоступной для ультразвукового исследования ретродуоденальной части общего желчного протока.
Диагностическая лапароскопия выполняется по строгим показаниям только для дифференциальной диагностики с заболеваниями, требующими экстренного оперативного лечения (острый аппендицит, перфоративная язва, перитонит неясной этиологии).
Лечение.
При остром холецистите должна применяться активно-выжидательная тактика при одновременном проведении консервативной терапии.
Экстренная операция выполняется только больным с клинической картиной распространенного перитонита в ближайшие 3 часа после поступления в стационар. Кратковременная предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию метаболических и электролитных нарушений. Всем остальным больным назначается консервативная терапия, которая включает в себя:
— постельный режим;
— исключение приема пищи;
— локальную гипотермию (пузырь со льдом на правое подреберье);
— инфузионную терапию, направленную на коррекцию водноэлектролитных нарушений и улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции;
— коррекцию сердечно-сосудистой и легочной патологии;
— спазмолитики;
— антибактериальную терапию с целью профилактики генерализации инфекции.
Дальнейшая тактика определяется в зависимости от эффективности проводимой терапии, судить о которой можно на основании комплексных клинико-инструментальных данных, оцениваемых в динамике:
1. Приступ купирован в течение одних суток. Больным этой группы показана плановая холецистэктомия в данный эпизод госпитализации, выписка из стационара с последующей плановой госпитализацией нецелесообразна.
2. Приступ не купируется в течение 12-24 часов. Эти больные должны быть распределены на три подгруппы:
— пациенты молодого и среднего возраста с отсутствием сопутствующей патологии, требующей коррекции на дооперационном этапе. Продолжительность заболевания, как правило, не превышающая 48 часов. По данным УЗИ отсутствуют признаки перипузырного инфильтрата, поражения внепеченочных желчных путей. Этим больным показана срочная холецистэктомия (видеолапароскопическая или открытая). Операция должна проводиться в дневное время хорошо подготовленной бригадой хирургов;
— пациенты, составляющие группу повышенного операционно-анестезиологического риска, для выполнения срочной операции (наличие сопутствующей патологии, требующей предоперационной коррекции, пожилой и старческий возраст, "грубые" изменения в перипузырных тканях и стенке желчного пузыря). Этим больным показано двухэтапное лечение: I этап — микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением (допустимо под контролем лапароскопии). II этап — отсроченная операция — "открытая" или видеолапароскопическая холецистэктомия, которая выполняется после стихания воспалительно-инфильтративных явлений, коррекции сопутствующей патологии и полноценной предоперационной подготовки. Готовность больного к операции определяется по клинико-лабораторным данным, данным УЗИ и колеблется в пределах от 7 суток до трех — четырех недель после наложения микрохолецистостомы. Недопустимыми являются удаление микрохолецистостомы и выписка больных без выполнения радикальной операции — холецистэктомии или чресфистульной санации желчного пузыря, так как это приводит к рецидиву острого холецистита. Поэтому перед наложением микрохолецистостомы надо прогнозировать возможность выполнения в дальнейшем радикальной операции и заручиться согласием больного на ее проведение;
— пациенты с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском (больные старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией). У этой группы больных оправдано выполнение "широкой", диаметром 1-2 см холецистостомы из малого (4-6 см) доступа под местной анестезией с внутривенным потенцированием. Камни из желчного пузыря удаляются одномоментно во время операции или в послеоперационном периоде с использованием эндоскопической техники.
Всем больным независимо от того, была ли в анамнезе желтуха или нет, целесообразно обследование внепеченочных желчных путей в предоперационном периоде. В качестве скрининг-метода для выявления патологии внепеченочных желчных путей может применяться радиоизотопное исследование — динамическая холесцинтиграфия. Задержка радиофармпрепарата в холедохе указывает на возможное наличие конкрементов или стеноз терминального отдела холедоха. Неинвазивным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть эти диагнозы, является магниторезонансная холангиография.
При выявлении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела холедоха, признаков билиарной гипертензии необходима верификация при помощи ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Во всех случаях холецистэктомии при сомнениях в отсутствии патологии внепеченочных желчных путей следует проводить их интраоперационное ультразвуковое исследование или интраоперационную холангиографию.
3. При сочетании острого холецистита и холедохолитиаза, холангита или стеноза терминального отдела холедоха лечение проводится этапно:
Наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым или лапароскопическим наведением для разгрузки желчных путей.
Устранение патологии желчных путей эндоскопическими методами: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), при необходимости холедохолитоэкстракция. Если при ЭПСТ выявляется гнойный холангит или выявлен крупный конкремент, который невозможно удалить эндоскопически, следует завершить манипуляцию назобилиарным дренированием. В последующем решается вопрос о возможности повторных эндоскопических манипуляций или необходимости "открытой" операции.
Страницы документа: