Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при исполнении государственной функции по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Приказ Минздрава МО от 30.12.2010 N 1074

В целях приведения нормативных актов Министерства здравоохранения Московской области в соответствие с положениями Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", постановления Правительства Российской Федерации от 13.11.2010 N 903 "О внесении изменений в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности", приказа Минздравсоцразвития России от 27.07.2010 N 553н "Об утверждении видов аптечных организаций" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при исполнении государственной функции по лицензированию, указанных в следующих приложениях к настоящему приказу:
1.1. Заявление с приложениями к заявлению о предоставлении лицензии по медицинской деятельности (приложение N 1).
1.2. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности аптечной организацией (приложение N 2).
1.3. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинской организацией (обособленным подразделением медицинской организации) (приложение N 3).
1.4. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II (приложение N 4).
1.5. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III (приложение N 5).
2. Признать утратившими силу формы документов, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Московской области от 25.01.2008 N 14 (приложения N 1, 20, 38).
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области К.Б. Герцева.

Министр здравоохранения Правительства Московской области В.Ю. Семенов

Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 30 декабря 2010 г. N 1074

                                   ФОРМА
            ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЯМИ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
                        НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
    Регистрационный номер: _______________________ от "__" ________ 20__ г.
                                (заполняется
                           лицензирующим органом)
                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
           о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
    Заявитель:
┌──┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│1.│Организационно-правовая форма│                                        │
│  │и полное наименование        │                                        │
│  │юридического лица;           │                                        │
│  │фамилия, имя и (в случае,    │                                        │
│  │если имеется) отчество       │                                        │
│  │индивидуального              │                                        │
│  │предпринимателя и данные     │                                        │
│  │документа, удостоверяющего   │                                        │
│  │его личность                 │                                        │
├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│2.│Сокращенное наименование (в  │                                        │
│  │случае, если имеется)        │                                        │
├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│3.│Фирменное наименование (в    │                                        │
│  │случае, если имеется)        │                                        │
├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│4.│Место нахождения юридического│                                        │
│  │лица;                        │                                        │
│  │место жительства             │                                        │
│  │индивидуального              │                                        │
│  │предпринимателя (с указанием │                                        │
│  │почтового индекса)           │                                        │
├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│5.│Почтовый адрес заявителя -   │                                        │
│  │соискателя                   │                                        │
│  │лицензии/лицензиата, адреса  │                                        │
│  │мест осуществления           │                                        │
│  │деятельности (с указанием    │                                        │
│  │почтового индекса)           │                                        │
│  ├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│  │Государственный              │                                        │
│  │регистрационный номер (для   │                                        │
│  │юридического лица)           │                                        │
│  │Основной государственный     │                                        │
│  │регистрационный номер записи │                                        │
│  │о государственной регистрации│                                        │
│  │(для индивидуального         │                                        │
│  │предпринимателя)             │                                        │
│  ├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│  │Идентификационный номер      │                                        │
│  │налогоплательщика            │                                        │
│  ├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│  │Данные документа,            │Выдан _________________________________ │
│  │подтверждающего факт внесения│         (орган, выдавший документ)     │
│  │сведений о юридическом лице в│Дата выдачи ______________              │
│  │Единый государственный реестр│Бланк: серия _____________              │
│  │юридических лиц или об       │N ________________                      │
│  │индивидуальном               │                                        │
│  │предпринимателе - в Единый   │                                        │
│  │государственный реестр       │                                        │
│  │индивидуальных               │                                        │
│  │предпринимателей             │                                        │
│  ├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│  │Наименование, код            │Налоговая инспекция ___________________ │
│  │подразделения, адрес         │_______________________________________ │
│  │налоговой инспекции (с       │Код подразделения _________             │
│  │указанием почтового индекса) │Адрес _________________________________ │
│  ├─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│  │Данные документа о постановке│Выдан _________________________________ │
│  │соискателя                   │         (орган, выдавший документ)     │
│  │лицензии/лицензиата на учет в│Дата выдачи ___________                 │
│  │налоговом органе             │Бланк: серия __________                 │
│  │                             │N ______________                        │
├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│6.│Контактный телефон, факс     │                                        │
│  │заявителя                    │                                        │
├──┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│7.│Адрес электронной почты      │                                        │
├──┼─────────────────────────────┴───┬────────┬─────────┬─────────────────┤
│8.│Уведомление о принятом           │Выдать  │Направить│Направить в форме│
│  │лицензирующим органом решении    │лично   │почтой   │электронного     │
│  │прошу выдать или направить       │        │         │документооборота │
│  │(отметить соответствующий раздел)├────────┼─────────┼─────────────────┤
│  │                                 │        │         │                 │
├──┼─────────────────────────────────┼────────┼─────────┴─────────────────┤
│9.│Документ, подтверждающий наличие │На      │В форме электронного       │
│  │лицензии, прошу оформить на      │бумажном│документооборота           │
│  │(отметить соответствующий раздел)│носителе│                           │
│  │                                 │и выдать│                           │
│  │                                 │лично   │                           │
│  │                                 ├────────┼───────────────────────────┤
│  │                                 │        │                           │
└──┴─────────────────────────────────┴────────┴───────────────────────────┘
в лице ___________________________________________________________________,
             (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
                        индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
"__" _______ 20__ г.       Руководитель организации-заявителя/
                           индивидуальный предприниматель _________________
                                                           (ФИО, подпись)
                                                          _________________
                                        М.П.

Приложение N 1 к Заявлению

                                 ПЕРЕЧЕНЬ
                заявляемых работ (услуг) для осуществления
                         медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  наименование юридического лица или ФИО
                      индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п
Работы (услуги)
Примечание










"__" _______ 20__ г.       Руководитель организации-заявителя/
                           индивидуальный предприниматель _________________
                                                           (ФИО, подпись)
                                                          _________________
                                        М.П.

Приложение N 2 к Заявлению

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
                                    (наименование юридического лица;
___________________________________________________________________________
             фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                     индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
_______________________________________ представил, а лицензирующий орган -
Министерство здравоохранения  Московской  области   принял   от  соискателя
лицензии (лицензиата) "__" ___________ 20___ г. за N ______________________
нижеследующие документы   для   предоставления   лицензии  на   медицинскую
деятельность

N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг)


2.
<*> Копии учредительных документов


3.
<*> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии


4.
<*> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии объектов соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществления медицинской деятельности


5.
<*> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя;



копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии/лицензиата или привлекаемых им на законном основании для осуществления заявляемых работ (услуг);



копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением заявляемых работ (услуг)


6.
<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности


7.
<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности


8.
<*> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику


9.
<*> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данного вида деятельности


11.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя



--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________         Документы принял: _________________
_______________________________         ___________________________________
        (ФИО, подпись)                       (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя                          М.П. лицензирующего органа

Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 30 декабря 2010 г. N 1074

                                   ФОРМА
             ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
                     НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
    Регистрационный номер: ___________________________________ от _________
                           (заполняется лицензирующим органом)
                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
        О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
                    деятельности аптечной организацией
    Заявитель:
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│1  │Организационно-правовая форма и│                                     │
│   │полное наименование            │                                     │
│   │юридического лица/фамилия, имя,│                                     │
│   │отчество (в случае, если       │                                     │
│   │имеется) индивидуального       │                                     │
│   │предпринимателя и данные       │                                     │
│   │документа, удостоверяющего его │                                     │
│   │личность                       │                                     │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│2  │Сокращенное наименование*      │                                     │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3  │Фирменное наименование*        │                                     │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│4  │Место нахождения юридического  │                                     │
│   │лица/место жительства          │                                     │
│   │индивидуального предпринимателя│                                     │
│   │(с указанием почтового индекса)│                                     │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5  │Почтовый адрес заявителя       │                                     │
│   │(юридического                  │                                     │
│   │лица/индивидуального           │                                     │
│   │предпринимателя) с указанием   │                                     │
│   │почтового индекса              │                                     │
├───┼─────────────────────────┬─────┴───────┬─────────────────────────────┤
│6  │Вид обособленного        │Адрес(а)     │Виды работ, осуществляемые на│
│   │объекта(ов) осуществления│мест(а)      │объекте(ах)                  │
│   │деятельности             │осуществления│                             │
│   │                         │деятельности │                             │
│   │                         │(с указанием │                             │
│   │                         │почтового    │                             │
│   │                         │индекса)     │                             │
│   ├─────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┤
│   │Аптека                   │             │____ *розничная торговля     │
│   │____ *готовых            │             │лекарственными препаратами   │
│   │лекарственных форм       │             │для медицинского применения  │
│   │____ *производственная   │             │____ *хранение лекарственных │
│   │____ *производственная с │             │препаратов для медицинского  │
│   │правом изготовления      │             │применения                   │
│   │асептических             │             │____ *с правом изготовления  │
│   │лекарственных препаратов │             │лекарственных препаратов     │
│   │                         │             │____ *с правом изготовления  │
│   │                         │             │асептических лекарственных   │
│   │                         │             │препаратов                   │
│   ├─────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┤
│   │Аптека медицинской       │             │____ *розничная торговля     │
│   │организации              │             │лекарственными препаратами   │
│   │                         │             │для медицинского применения  │
│   │                         │             │____ *хранение лекарственных │
│   │                         │             │препаратов для медицинского  │
│   │                         │             │применения                   │
│   │                         │             │____ *с правом изготовления  │
│   │                         │             │лекарственных средств        │
│   │                         │             │____ *с правом изготовления  │
│   │                         │             │асептических лекарственных   │
│   │                         │             │препаратов                   │
│   ├─────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┤
│   │Аптечный пункт           │             │____ *розничная торговля     │
│   │                         │             │лекарственными препаратами   │
│   │                         │             │для медицинского применения  │
│   │                         │             │____ *хранение лекарственных │
│   │                         │             │препаратов для медицинского  │
│   │                         │             │применения                   │
│   ├─────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┤
│   │Аптечный киоск           │             │____ *розничная торговля     │
│   │                         │             │лекарственными препаратами   │
│   │                         │             │для медицинского применения  │
│   │                         │             │____ *хранение лекарственных │
│   │                         │             │препаратов для медицинского  │
│   │                         │             │применения                   │
├───┼─────────────────────────┴──────┬──────┴─────────────────────────────┤
│7  │Основной государственный        │                                    │
│   │регистрационный номер           │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8  │Данные документа,               │Выдан _____________________________ │
│   │подтверждающего факт внесения   │       (орган, выдавший документ)   │
│   │сведений о юридическом лице в   │___________________________________ │
│   │Единый государственный реестр   │Дата выдачи _______________________ │
│   │юридических лиц/об              │Бланк: серия ______ N _____________ │
│   │индивидуальном предпринимателе -│                                    │
│   │в Единый государственный реестр │                                    │
│   │индивидуальных предпринимателей │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9  │Государственный регистрационный │                                    │
│   │номер (для юридического лица)   │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10 │Данные документа,               │Выдан _____________________________ │
│   │подтверждающего факт внесения   │        (орган, выдавший документ)  │
│   │изменений в сведения о          │___________________________________ │
│   │юридическом лице в Единый       │Дата выдачи _______________________ │
│   │государственный реестр          │Бланк: серия ______ N _____________ │
│   │юридических лиц/об              │                                    │
│   │индивидуальном предпринимателе -│                                    │
│   │в Единый государственный реестр │                                    │
│   │индивидуальных предпринимателей │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11 │Идентификационный номер         │                                    │
│   │налогоплательщика               │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12 │Наименование, код подразделения,│Налоговая инспекция _______________ │
│   │адрес налоговой инспекции (с    │ __________________________________ │
│   │указанием почтового индекса)    │Код _______________________________ │
│   │                                │Адрес _____________________________ │
│   │                                │___________________________________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13 │Данные документа о постановке   │Выдан _____________________________ │
│   │соискателя лицензии на учет в   │        (орган, выдавший документ)  │
│   │налоговом органе                │___________________________________ │
│   │                                │Дата выдачи _______________________ │
│   │                                │Бланк: серия _______ N ____________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│14 │Контактный телефон, факс        │                                    │
│   │заявителя                       │                                    │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│15 │Адрес электронной почты         │                                    │
├───┼────────────────────────────────┴┬────────┬─────────┬────────────────┤
│16 │Уведомление о принятом           │Выдать  │Направить│Направить в     │
│   │лицензирующим органом решении    │лично   │почтой   │форме           │
│   │прошу выдать или направить       │        │         │электронного    │
│   │(отметить соответствующий раздел)│        │         │документооборота│
│   │                                 ├────────┼─────────┼────────────────┤
│   │                                 │        │         │                │
├───┼─────────────────────────────────┼────────┼─────────┴────────────────┤
│17 │Документ, подтверждающий наличие │На      │В форме электронного      │
│   │лицензии, прошу оформить на      │бумажном│документооборота          │
│   │(отметить соответствующий раздел)│носителе│                          │
│   │                                 │и выдать│                          │
│   │                                 │лично   │                          │
│   │                                 ├────────┼──────────────────────────┤
│   │                                 │        │                          │
└───┴─────────────────────────────────┴────────┴──────────────────────────┘
    (*нужное указать)
в лице ___________________________________________________________________,
                  ФИО, должность руководителя юридического лица
                      или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
                                (документ, подтверждающий полномочия
                                            руководителя)
просит    предоставить    лицензию    на   осуществление   фармацевтической
деятельности/оформить    приложение    к    лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20__ г.       Руководитель организации-заявителя/
                           индивидуальный предприниматель _________________
                                                           (ФИО, подпись)
                                                          _________________
                                        М.П.

Приложение к Заявлению

    Регистрационный номер ____________________ от _________________________
                                  заполняется лицензирующим органом
                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
                                         (Ф.И.О.)
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
                                     (наименование соискателя лицензии
                                              (лицензиата)
_______________________________________________________________ представил,
а лицензирующий  орган  Министерство   здравоохранения  Московской  области
принял "__" _________ 20___ г. за N _______________________________________
нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности

N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1
Заявление


2
Копии учредительных документов


3
Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии


4
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности


5
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности


6
Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил


7
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста


8
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя



Копии  документов, не заверенные нотариусом, представляются в лицензирующий
орган с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________         Документы принял: _________________
_______________________________         ___________________________________
        (ФИО, подпись)                       (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя                          М.П. лицензирующего органа

Приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 30 декабря 2010 г. N 1074

                                   ФОРМА
             ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
         НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
           (ОБОСОБЛЕННОМУ ПОДРАЗДЕЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
    Регистрационный номер: ___________________________________ от _________
                           (заполняется лицензирующим органом)
                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                           (для юридических лиц)
        О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
            деятельности медицинской организацией (обособленным
                  подразделением медицинской организации)
    Заявитель:
┌──┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая форма и │                                     │
│  │полное наименование юридического│                                     │
│  │лица                            │                                     │
├──┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование*       │                                     │
├──┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование*         │                                     │
├──┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического   │                                     │
│  │лица (с указанием почтового     │                                     │
│  │индекса)                        │                                     │
├──┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес юридического лица│                                     │
│  │(с указанием почтового индекса) │                                     │
├──┼─────────────────────────┬──────┴──────┬──────────────────────────────┤
│6 │Вид обособленного        │Адрес(а)     │Виды работ, осуществляемые на │
│  │объекта(ов) осуществления│мест(а)      │объекте(ах)                   │
│  │деятельности             │осуществления│                              │
│  │                         │деятельности │                              │
│  │                         │с указанием  │                              │
│  │                         │почтового    │                              │
│  │                         │индекса      │                              │
│  ├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────┤
│  │__ *Фельдшерско-         │             │___ *розничная торговля       │
│  │акушерский пункт         │             │лекарственными препаратами для│
│  │                         │             │медицинского применения       │
│  │                         │             │___ *хранение лекарственных   │
│  │                         │             │препаратов для медицинского   │
│  │                         │             │применения                    │
│  ├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────┤
│  │__ *Фельдшерский пункт   │             │___ *розничная торговля       │
│  │                         │             │лекарственными препаратами для│
│  │                         │             │медицинского применения       │
│  │                         │             │___ *хранение лекарственных   │
│  │                         │             │препаратов для медицинского   │
│  │                         │             │применения                    │
│  ├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────┤
│  │__ *Амбулатория          │             │___ *розничная торговля       │
│  │                         │             │лекарственными препаратами для│
│  │                         │             │медицинского применения       │
│  │                         │             │___ *хранение лекарственных   │
│  │                         │             │препаратов для медицинского   │
│  │                         │             │применения                    │
│  ├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────────────┤
│  │__ *Центр (отделение)    │             │___ *розничная торговля       │
│  │общей врачебной          │             │лекарственными препаратами для│
│  │(семейной) практики      │             │медицинского применения       │
│  │                         │             │___ *хранение лекарственных   │
│  │                         │             │препаратов для медицинского   │
│  │                         │             │применения                    │
├──┼─────────────────────────┴───────┬─────┴──────────────────────────────┤
│7 │Основной государственный         │                                    │
│  │регистрационный номер            │                                    │
├──┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа, подтверждающего│Выдан _____________________________ │
│  │факт внесения сведений о         │       (орган, выдавший документ)   │
│  │юридическом лице в Единый        │___________________________________ │
│  │государственный реестр           │Дата выдачи _______________________ │
│  │юридических лиц                  │Бланк: серия ______ N _____________ │
├──┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9 │Государственный регистрационный  │                                    │
│  │номер (для юридического лица)    │                                    │
├──┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10│Данные документа, подтверждающего│Выдан _____________________________ │
│  │факт внесения изменений в        │       (орган, выдавший документ)   │
│  │сведения о юридическом лице в    │___________________________________ │
│  │Единый государственный реестр    │Дата выдачи _______________________ │
│  │юридических лиц                  │Бланк: серия ______ N _____________ │
├──┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11│Идентификационный номер          │                                    │
│  │налогоплательщика                │                                    │
├──┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12│Наименование, код подразделения, │Налоговая инспекция _______________ │
│  │адрес налоговой инспекции (с     │___________________________________ │
│  │указанием почтового индекса)     │Код _______________________________ │
│  │                                 │Адрес _____________________________ │
├──┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13│Данные документа о постановке    │Выдан _____________________________ │
│  │соискателя лицензии на учет в    │       (орган, выдавший документ)   │
│  │налоговом органе                 │___________________________________ │
│  │                                 │Дата выдачи _______________________ │
│  │                                 │Бланк: серия _______ N ____________ │
├──┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│14│Контактный телефон, факс         │                                    │
│  │заявителя                        │                                    │
├──┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│15│Адрес электронной почты          │                                    │
├──┼─────────────────────────────────┴┬────────┬─────────┬────────────────┤
│16│Уведомление о принятом            │Выдать  │Направить│Направить в     │
│  │лицензирующим органом решении     │лично   │почтой   │форме           │
│  │прошу выдать или направить        │        │         │электронного    │
│  │(отметить соответствующий раздел) │        │         │документооборота│
│  │                                  ├────────┼─────────┼────────────────┤
│  │                                  │        │         │                │
├──┼──────────────────────────────────┼────────┼─────────┴────────────────┤
│17│Документ, подтверждающий наличие  │На      │В форме электронного      │
│  │лицензии, прошу оформить на       │бумажном│документооборота          │
│  │(отметить соответствующий раздел) │носителе│                          │
│  │                                  │и выдать│                          │
│  │                                  │лично   │                          │
│  │                                  ├────────┼──────────────────────────┤
│  │                                  │        │                          │
└──┴──────────────────────────────────┴────────┴──────────────────────────┘
    (*нужное указать)
в лице ___________________________________________________________________,
                 (ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
                                (документ, подтверждающий полномочия
                                          руководителя)
просит     предоставить    лицензию   на   осуществление   фармацевтической
деятельности.
    Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20__ г.             Руководитель
                                 организации-заявителя ____________________
                                                          (ФИО, подпись)
                                 М.П.

Приложение к Заявлению

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
                                         (Ф.И.О.)
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
                                     (наименование соискателя лицензии
                                               (лицензиата)
_______________________________________________________________ представил,
а  лицензирующий  орган  Министерство  здравоохранения  Московской  области
принял "__" __________ 20__ г. за N _______________________________________
нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности

N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1
Заявление


2
Копии учредительных документов


3
Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии


4
Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности


5
Копии документов о профессиональном образовании медицинских работников, на которых возложена функция по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (представляются до 1 сентября 2011 г.)


6
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании медицинских работников в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (представляются с 1 сентября 2011 г.)


7
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя



Копии  документов, не заверенные нотариусом, представляются в лицензирующий
орган с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________         Документы принял: _________________
_______________________________         ___________________________________
        (ФИО, подпись)                       (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя                          М.П. лицензирующего органа

Приложение N 4 к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 30 декабря 2010 г. N 1074

                                   ФОРМА
             ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
        НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
               И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
                       (заполняется лицензирующим органом)
                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          (для юридического лица)
_______ *о  предоставлении  лицензии  на деятельность, связанную с оборотом
наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в Список II в
соответствии  с Федеральным  законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ  "О наркотических
средствах и психотропных веществах",
_______ *на обособленное подразделение, лицензия N _______________________,
                                                      (регистрационный)
предоставленная ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
срок действия с ___________ по _________________
*осуществляемую в части:

Разработки

Хранения

Распределения

Производства

Перевозки

Приобретения

Изготовления

Отпуска

Использования

Переработки

Реализации

Уничтожения


Заявитель:

┌──┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая форма │                                       │
│  │и полное наименование         │                                       │
│  │юридического лица             │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование*     │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование*       │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического │                                       │
│  │лица (с указанием почтового   │                                       │
│  │индекса)                      │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес заявителя -    │                                       │
│  │соискателя лицензии/лицензиата│                                       │
│  │(с указанием почтового        │                                       │
│  │индекса)                      │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6 │Адрес(а) мест осуществления   │                                       │
│  │лицензируемого вида           │                                       │
│  │деятельности (с указанием     │                                       │
│  │почтового индекса)            │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│7 │Основной государственный      │                                       │
│  │регистрационный номер         │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа,             │Выдан ________________________________ │
│  │подтверждающего факт внесения │         (орган, выдавший документ)    │
│  │сведений о юридическом лице в │Дата выдачи ________________________   │
│  │Единый государственный реестр │Бланк: серия ________ N ____________   │
│  │юридических лиц               │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│9 │Государственный               │                                       │
│  │регистрационный номер         │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│10│Данные документа,             │Выдан ________________________________ │
│  │подтверждающего факт внесения │         (орган, выдавший документ)    │
│  │изменений в сведения о        │Дата выдачи _____________________      │
│  │юридическом лице в Единый     │Бланк: серия ________ N _________      │
│  │государственный реестр        │                                       │
│  │юридических лиц               │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│11│Идентификационный номер       │                                       │
│  │налогоплательщика             │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│12│Данные документа о постановке │Выдан ________________________________ │
│  │соискателя лицензии/лицензиата│______________________________________ │
│  │на учет в налоговом органе    │      (орган, выдавший документ)       │
│  │                              │Дата выдачи ____________________       │
│  │                              │Бланк: серия _______ N _________       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│13│Наименование, код             │Налоговая инспекция                    │
│  │подразделения, адрес налоговой│______________________________________ │
│  │инспекции (с указанием        │Код подразделения ____________________ │
│  │почтового индекса)            │Адрес ________________________________ │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│14│Контактный телефон, факс      │                                       │
│  │заявителя                     │                                       │
├──┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│15│Адрес электронной почты       │                                       │
├──┼──────────────────────────────┴───┬────────┬─────────┬────────────────┤
│16│Уведомление о принятом            │Выдать  │Направить│Направить в     │
│  │лицензирующим органом решении     │лично   │почтой   │форме           │
│  │прошу выдать или направить        │        │         │электронного    │
│  │(отметить соответствующий раздел) │        │         │документооборота│
│  │                                  ├────────┼─────────┼────────────────┤
│  │                                  │        │         │                │
├──┼──────────────────────────────────┼────────┼─────────┴────────────────┤
│17│Документ, подтверждающий наличие  │На      │В форме электронного      │
│  │лицензии, прошу оформить на       │бумажном│документооборота          │
│  │(отметить соответствующий раздел) │носителе│                          │
│  │                                  │и выдать│                          │
│  │                                  │лично   │                          │
│  │                                  ├────────┼──────────────────────────┤
│  │                                  │        │                          │
└──┴──────────────────────────────────┴────────┴──────────────────────────┘
    *нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
                (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
                                (документ, подтверждающий полномочия
                                           руководителя)
просит   предоставить   лицензию  на  деятельность,  связанную  с  оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II;
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ____________ 200__ г.              Руководитель организации-заявителя
                                         __________________________________
                                                 (Ф.И.О., подпись)
                                         М.П.

Приложение к Заявлению

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
                                               (Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
                                                 (наименование соискателя
                                                  лицензии (лицензиата)
представил, а  лицензирующий  орган Министерство здравоохранения Московской
области принял "__" _____________ 20__ г. за N ____________________________
нижеследующие   документы   для   получения   лицензии   на   осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических   средств  и  психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии  с Федеральным   законом   от
08.08.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление


2.
<*> Копии учредительных документов


3.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ


4.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ


5.
Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии


6.
<*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица


7.
<*> Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников


8.
<*> Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей имеют доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности


9.
<*> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ


10.
<*> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ


11.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя



--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________         Документы принял: _________________
_______________________________         ___________________________________
        (ФИО, подпись)                       (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя                          М.П. лицензирующего органа

Приложение N 5 к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 30 декабря 2010 г. N 1074

                                   ФОРМА
             ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
        НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ,
                          ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
                       (заполняется лицензирующим органом)
                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          (для юридического лица)
_____ *о  предоставлении  лицензии  на  деятельность,  связанную с оборотом
психотропных  веществ, внесенных  в Список III в соответствии с Федеральным
законом  от 08.01.1998  N 3-ФЗ "О  наркотических  средствах  и психотропных
веществах",
_____ *на обособленное подразделение, лицензия N _________________________,
                                                     (регистрационный)
предоставленная ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
срок действия с ___________ по _________________
*осуществляемую в части:

Разработки

Хранения

Распределения

Производства

Перевозки

Приобретения

Изготовления

Отпуска

Использования

Переработки

Реализации

Уничтожения


Заявитель:

┌───┬───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│1  │Организационно-правовая    │                                         │
│   │форма и полное наименование│                                         │
│   │юридического лица          │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│2  │Сокращенное наименование*  │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│3  │Фирменное наименование*    │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│4  │Место нахождения           │                                         │
│   │юридического лица (с       │                                         │
│   │указанием почтового        │                                         │
│   │индекса)                   │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│5  │Почтовый адрес заявителя - │                                         │
│   │соискателя                 │                                         │
│   │лицензии/лицензиата (с     │                                         │
│   │указанием почтового        │                                         │
│   │индекса)                   │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│6  │Адрес(а) мест осуществления│                                         │
│   │лицензируемого вида        │                                         │
│   │деятельности (с указанием  │                                         │
│   │почтового индекса)         │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│7  │Основной государственный   │                                         │
│   │регистрационный номер      │                                         │
│   │записи о государственной   │                                         │
│   │регистрации                │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│8  │Данные документа,          │Выдан __________________________________ │
│   │подтверждающего факт       │          (орган, выдавший документ)     │
│   │внесения сведений о        │Дата выдачи ____________________________ │
│   │юридическом лице в Единый  │Бланк: серия ________ N ________________ │
│   │государственный реестр     │                                         │
│   │юридических лиц            │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│9  │Государственный            │                                         │
│   │регистрационный номер      │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│10 │Данные документа,          │Выдан __________________________________ │
│   │подтверждающего факт       │          (орган, выдавший документ)     │
│   │внесения изменений в       │Дата выдачи _____________________        │
│   │сведения о юридическом лице│Бланк: серия ________ N _________        │
│   │в Единый государственный   │                                         │
│   │реестр юридических лиц     │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│11 │Идентификационный номер    │                                         │
│   │налогоплательщика          │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│12 │Данные документа о         │Выдан __________________________________ │
│   │постановке соискателя      │________________________________________ │
│   │лицензии/лицензиата на учет│       (орган, выдавший документ)        │
│   │в налоговом органе         │Дата выдачи ____________________________ │
│   │                           │Бланк: серия _________ N _______________ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│13 │Наименование, код          │Налоговая инспекция                      │
│   │подразделения, адрес       │________________________________________ │
│   │налоговой инспекции (с     │Код подразделения ______________________ │
│   │указанием почтового        │Адрес __________________________________ │
│   │индекса)                   │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│14 │Контактный телефон, факс   │                                         │
│   │заявителя                  │                                         │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│15 │Адрес электронной почты    │                                         │
├───┼───────────────────────────┴─────┬────────┬─────────┬────────────────┤
│16 │Уведомление о принятом           │Выдать  │Направить│Направить в     │
│   │лицензирующим органом решении    │лично   │почтой   │форме           │
│   │прошу выдать или направить       │        │         │электронного    │
│   │(отметить соответствующий раздел)│        │         │документооборота│
│   │                                 ├────────┼─────────┼────────────────┤
│   │                                 │        │         │                │
├───┼─────────────────────────────────┼────────┼─────────┴────────────────┤
│17 │Документ, подтверждающий наличие │На      │В форме электронного      │
│   │лицензии, прошу оформить на      │бумажном│документооборота          │
│   │(отметить соответствующий раздел)│носителе│                          │
│   │                                 │и выдать│                          │
│   │                                 │лично   │                          │
│   │                                 ├────────┼──────────────────────────┤
│   │                                 │        │                          │
└───┴─────────────────────────────────┴────────┴──────────────────────────┘
    *нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
                                (документ, подтверждающий полномочия
                                           руководителя)
просит   предоставить   лицензию  на  деятельность,  связанную  с  оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III;
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ____________ 200__ г.             Руководитель организации-заявителя
                                       ____________________________________
                                                (Ф.И.О., подпись)
                                       М.П.

Приложение к Заявлению

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
                                                (Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
                                                (наименование соискателя
                                                  лицензии (лицензиата)
представил, а  лицензирующий  орган Министерство здравоохранения Московской
области принял "__" _____________ 20__ г. за N ____________________________
нижеследующие   документы   для   получения   лицензии   на   осуществление
деятельности,  связанной  с  оборотом  психотропных  веществ,  внесенных  в
Список III в  соответствии  с Федеральным законом от  08.08.1998  N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах";
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

N п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Дополнительно представлено
1.
Заявление


2.
<*> Копии учредительных документов


3.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ


4.
<*> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ


5.
Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии


6.
<*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица


7.
<*> Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников


8.
<*> Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей имеют доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности


9.
<*> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ


10.
<*> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ


11.
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя



--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________         Документы принял: _________________
_______________________________         ___________________________________
        (ФИО, подпись)                       (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя                          М.П. лицензирующего органа

Похожие документы:

  • Постановление Правительства Москвы от 28.01.2003 N 47-ПП О лицензировании медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", и деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", на территории Москвы" "Положением о Комиссии по лицензированию фармацевтической деятельности", "Положением о Комиссии по лицензированию деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Спис...
  • Соглашение между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Правительством Московской области о Соглашение между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Правительством Московской области о передаче полномочий по лицензированию деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (Заключено в г. Москве 14.10.2002 N 138/73)
  • Соглашение между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Правительством Московской области о Соглашение между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Правительством Московской области о передаче полномочий по лицензированию деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (Заключено в г. Москве 14.10.2002 N 139/74)
  • Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.07.2004 N 359 О внесении изменений и дополнений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 19.03.2003 N 126 "О лицензировании медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", и деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах
  • Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 04.06.2004 N 280 О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 19.03.2003 N 126 "О лицензировании медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", и деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", на территории Москвы"
  • Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 19.03.2003 N 126 О лицензировании медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", и деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", на территории Москвы
  • Приказ Минздрава МО от 25.01.2008 N 14 Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области для реализации государственных полномочий по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ