О совершенствовании тарифного регулирования оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области

Приказ Минздрава МО и МОФОМС от 31.08.2001 N 114/95

В целях дальнейшего развития и совершенствования ОМС в части оптимизации тарифного регулирования оплаты медицинской помощи приказываем:
1. Утвердить:
1.1. Положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области (приложение N 1).
2. Приказ вступает в силу с 01.01.2002, пункт 4.3 приложения N 1 - с 01.11.2001.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Московской области Солодкого В.А. и заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.

Министр здравоохранения Правительства Московской области В.Ю. Семенов

Исполнительный директор МОФОМС А.А. Черепова

Приложение N 1 к приказу Минздрава Московской области и МОФОМС от 31 августа 2001 г. N 114/95

ПОЛОЖЕНИЕ О ТАРИФНОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ


1. Общие положения

1.1. Положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (в редакции постановления Правительства РФ от 29.11.2000 N 907), действующими федеральными и областными нормативными правовыми актами и распорядительными документами по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования населения Московской области.
1.2. Для расчетов страховой медицинской организации (далее - СМО) с лечебно - профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) за оказанную медицинскую помощь застрахованному населению по Программе обязательного медицинского страхования Московской области (далее - Программа ОМС) используются единые тарифы (в баллах) на стационарную и амбулаторно - поликлиническую медицинскую помощь в соответствии со шкалой единых тарифов на стационарную и амбулаторно - поликлиническую помощь (приложения N 1-6) Генерального тарифного соглашения в системе ОМС граждан в Московской области.
1.3. Группы и категории ЛПУ определяются в соответствии с приказом Главного управления здравоохранения Московской области и Фондом ОМС Московской области (далее - Фонд) N 17/13 от 05.02.2001 с последующими изменениями и дополнениями.
1.4. Тарифы в баллах определяют условную себестоимость профильного койко - дня в стационаре, врачебного амбулаторно - поликлинического посещения, одного койко - дня и законченного случая в стационаре дневного пребывания и дневном стационаре при поликлинике (в баллах); обеспечивают частичную компенсацию расходов ЛПУ включенных в себестоимость оказанной медицинской помощи по Программе ОМС Московской области. Уровень компенсации затрат ЛПУ определяется величиной полного денежного эквивалента 1 балла (в рублях).

2. Порядок расчета, согласования и применения тарифов оплаты медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС в Московской области

2.1. В целях реализации Московской областной Программы ОМС Фондом совместно с Министерством здравоохранения Московской области (далее - Минздрав) введена шкала единых тарифов, предусматривающая определенную компенсацию затрат на оказание медицинской помощи в ЛПУ, относящихся к одной группе и категории.
Шкала единых тарифов на стационарную медицинскую помощь предусматривает компенсацию затрат по основному профилю, включая распределенные по профильным отделениям расходы реанимационных, анестезиологических, оперативных пособий, лечебных манипуляций, диагностических исследований, медицинских услуг параклинических подразделений.
Шкалы единых тарифов на амбулаторно - поликлиническую медицинскую помощь (за исключением стоматологической и ЛПУ (отделений) IV группы), на медицинскую помощь, предоставляемую населению в дневных стационарах поликлиник, предусматривают компенсацию затрат по основному профилю без оказания параклинических услуг. Для оплаты параклинических услуг применяются коэффициенты, повышающие шкалу единых тарифов в зависимости от наличия конкретных видов параклинических услуг в амбулаторно - поликлиническом учреждении (подразделении).
Размеры коэффициентов, повышающих шкалу единых тарифов, определяются руководителями амбулаторно - поликлинических учреждений (подразделений) путем суммирования (с округлением до одного знака после запятой) весовых коэффициентов увеличения баллов по шкале тарифа по имеющимся группам диагностических исследований (приложение 3 к Генеральному тарифному соглашению в системе ОМС граждан в Московской области). Величины коэффициентов, повышающих шкалу единых тарифов, утверждаются решениями межведомственных муниципальных Комиссий по утверждению тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС Московской области.
2.2. При оплате стационарозамещающей помощи (стационары дневного пребывания и дневные стационары) по законченному случаю учитывается установленный норматив длительности госпитализации (приложение N 1 к настоящему Положению). Оплата по законченному случаю производится полностью при условии достижения норматива длительности госпитализации не менее чем на 85%. Если фактический срок госпитализации составляет менее 85% нормативного, оплата производится за фактическое количество койко - дней, проведенных больным. Сверхнормативное пребывание пациента дополнительно не оплачивается.
Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарах на дому, производится за фактическое количество врачебных посещений по профилям медицинской помощи, предусмотренным приложением N 6 к Генеральному тарифному соглашению.
2.3. Учет стоматологической медицинской помощи производится в соответствии с приказом МОФОМС и ГУЗАМО от 07.09.99 N 359/119 и приказом МОФОМС от 01.10.99 N 417.
2.4. Минздрав, Фонд управления, здравоохранения муниципальных образований, ЛПУ областного, ведомственного подчинения ежегодно согласовывают и не чаще 1 раза в год могут пересматривать годовые объемы оказываемой медицинской помощи (в т.ч. межрегиональной), включая количество пролеченных больных, плановое число дней госпитализации (койко - дни), нормативную среднепрофильную длительность госпитализации больного в стационарах и в стационарозамещающих подразделениях, количество койко - дней, количество амбулаторно - поликлинических посещений по профилям медицинской помощи, оказываемой в рамках Московской областной программы ОМС, в разрезе муниципальных образований, а также по ЛПУ областного, ведомственного подчинения, муниципальных ЛПУ (отделениях ЛПУ), приравненных к областному уровню оказания медицинской помощи.
Устойчивое (в течение 6 месяцев) перевыполнение (недовыполнение) фактических объемов медицинской помощи по отношению к согласованным является основанием для проведения их корректировки.
2.5. В соответствии со шкалами единых тарифов и согласованными объемами медицинской помощи Фонд производит расчет условной стоимости (в баллах) Московской областной программы ОМС в целом, а также в разрезе муниципальных образований, ЛПУ областного и ведомственного подчинения.
2.6. Расчетным показателем для оплаты оказанной медицинской помощи по Программе ОМС в Московской области является полный денежный эквивалент 1 балла.
2.7. Основной денежный эквивалент 1 балла для финансирования СМО включает две составляющие:
- средства Единого социального налога, подлежащие зачислению в Фонд;
- средства, поступившие из областного бюджета в качестве платежей на ОМС неработающего нетрудоспособного населения.
Основной денежный эквивалент 1 балла рассчитывается Фондом путем соотнесения полученных Фондом средств Единого социального налога и средств, поступивших из областного бюджета в качестве платежей на ОМС неработающего нетрудоспособного населения с условной стоимостью территориальной Программы ОМС Московской области, выраженной в баллах.
Размер денежного эквивалента утверждается на заседании Правления Фонда и является единым для всех ЛПУ, расположенных на территории Московской области и работающих в системе ОМС.
Правлением Фонда утверждаются также величина дифференцированных нормативов (ДПН), объем финансирования Программы ОМС в разрезе муниципальных образований области.
2.8. Средства муниципальных бюджетов, поступившие в Фонд в качестве платежей на ОМС неработающего населения, не относящегося к категории нетрудоспособного, не подлежат консолидации и перераспределению на областном уровне, направляются в СМО для финансирования ЛПУ в установленном порядке, могут включаться в расчет полного денежного эквивалента соответствующего муниципального образования как дополнительная составляющая к основному денежному эквиваленту или использоваться ЛПУ целевым направлением по статьям расходов, предусмотренным Генеральным тарифным соглашением в соответствии с решениями, принимаемыми межведомственными муниципальными Комиссиями по утверждению тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС Московской области.
2.9. При выполнении Московской областной программы ОМС применяются следующие способы оплаты:
- для амбулаторно - поликлинической помощи, стационаров на дому - оплата врачебных посещений по профилям медицинской помощи;
- для стационарной помощи - оплата по количеству койко - дней по профильным отделениям с учетом нормирования по среднепрофильной длительности госпитализации;
- для стационаров дневного пребывания, дневных стационаров поликлиник - оплата за законченный случай госпитализации в пределах установленных дней по профилю госпитализации.
Введение способов оплаты медицинской помощи, не предусмотренных настоящим Положением, на территории Московской области не допускается, за исключением экспериментальных (пилотных) моделей, введение которых возможно для отдельных ЛПУ (муниципальных образований) с целью апробации новых перспективных разработок в соответствии с совместным решением, принимаемым Минздравом МО и МОФОМС.
2.10. Состав компенсируемых затрат ЛПУ, участвующих в выполнении Программы ОМС, определяется Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС граждан в Московской области.

3. Финансирование СМО

3.1. Финансирование СМО осуществляется в соответствии с заключенными Фондом со СМО Договорами о финансировании по дифференцированным подушевым нормативам финансирования на число застрахованного страховщиком населения.
3.2. При обоснованном дефиците финансовых средств у СМО на оплату медицинской помощи СМО вправе обратиться в Фонд за субвенцией.

4. Порядок оплаты медицинской помощи

4.1. Из полученных по подушевому нормативу финансовых средств, сформированного резерва оплаты медицинских услуг (РОМУ) и запасного резерва (ЗР) СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную ЛПУ в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет ЛПУ. Размер аванса составляет не менее 75%, но не более 90% от суммы авансового платежа, полученного СМО на финансирование очередного месяца, и сумму средств, полученных СМО от Фонда в виде окончательного платежа (средства областного и муниципальных бюджетов на ОМС неработающего населения), перечисляемую в ЛПУ полностью за вычетом средств на формирование резерва финансирования профилактических мероприятий (РФПМ). Перечисление средств, авансирование и окончательный расчет с ЛПУ производятся в сроки, установленные в Договоре на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг).
4.2. Страховые медицинские организации при оплате счетов - фактур руководствуются показателями среднепрофильной длительности госпитализации по профильным отделениям, количеством врачебных посещений, количеством койко - дней, установленными в договорах на оказание лечебно - профилактической помощи, заключенных соответствующими ЛПУ со СМО в рамках согласованного заказа на текущий год, а также нормативными показателями пребывания больного в дневном стационаре (стационаре дневного пребывания поликлиник) в соответствии с приложением N 1 к настоящему Положению.
4.3. Формирование и оплата счетов - фактур за оказанную застрахованным стационарную медицинскую помощь производится в следующем порядке:
4.3.1. В случае, если фактическая средняя длительность госпитализации по данному профилю составляет 80% от согласованной по данному профилю средней длительности госпитализации или меньше указанной величины, то при любом фактическом количестве пролеченных больных по данному профилю представленное количество койко - дней оплачивается в сумме, рассчитанной по полному тарифу за каждый койко - день, но не выше согласованных плановых объемов.
4.3.2. В случае, если фактическая средняя длительность госпитализации по данному профилю меньше согласованной величины, но не более чем на 20%, то при любом количестве пролеченных больных по данному профилю представленное количество койко - дней оплачивается в следующем порядке:
- фактически представленное количество койко - дней до 80% (включительно) от согласованного объема оплачивается по полному тарифу одного койко - дня (по факту);
- фактически представленное количество койко - дней свыше 80% до 100% (включительно) от согласованного объема оплачивается полностью по согласованному плановому объему, соответствующему 100%-ному выполнению;
- фактически представленное количество койко - дней свыше 100% от согласованного объема дополнительно не оплачивается.
4.3.3. В случае, если фактическая средняя длительность госпитализации по данному профилю превышает согласованную величину, то при любом фактическом количестве пролеченных больных по данному профилю представленное количество койко - дней оплачивается в сумме, рассчитанной по полному тарифу за каждый койко - день, но не выше согласованных плановых объемов.
4.4. Формирование счетов - фактур за оказанную застрахованным амбулаторно - поликлиническую помощь осуществляется в следующем порядке:
- количество врачебных посещений до 120% (включительно) от согласованного объема оплачивается из расчета полного тарифа за каждое посещение;
- количество врачебных посещений свыше 120% от согласованного объема дополнительно не оплачивается.
4.5. Исключен. - Приказ Министерства здравоохранения МО и МОФОМС от 16.11.2001 N 162/124.
4.5. Оплата медицинской помощи, оказанной жителям Московской области в муниципальных ЛПУ Московской области за пределами территории проживания (межрегиональная помощь), осуществляется по единым тарифам на стационарную помощь в установленном МОФОМС порядке.
4.6. Компенсация затрат СМО за оказание медицинской помощи, оказанной застрахованным из других субъектов РФ в ЛПУ Московской области (межтерриториальная помощь), производится в установленном МОФОМС порядке.
4.7. Счета - фактуры на оплату межрегиональной и межтерриториальной медицинской помощи формируются по полному денежному эквиваленту одного балла.
4.8. При формировании и экспертизе счетов - фактур за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ областного подчинения, специализированных стационарных отделениях муниципальных учреждений здравоохранения областного уровня оказания медицинской помощи, за межрегиональную, межтерриториальную медицинскую помощь - пп. 4.3, 4.4 не применяются.

Приложение N 1 к Положению

НОРМАТИВНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОГО В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ (СТАЦИОНАРЕ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ)

┌───────────────────────────┬────────────────────────┐
│Профиль отделения (коек)   │Нормативная длительность│
│                           │         (дней)         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│            1              │            2           │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Кардиологические           │           13,5         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Ревматологические          │           13,7         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Гастроэнтерологические     │           13,1         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Пульмонологические         │           13,3         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Эндокринологические        │           14,6         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Нефрологические            │           15           │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Гематологические           │           12,8         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Аллергологические          │                        │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Педиатрическое             │            9,4         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Терапевтические (общие)    │           12,3         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Инфекционные               │            7,6         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Травматологические         │           12,5         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Ортопедические             │           11,7         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Урологические              │            9,6         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Нейрохирургические         │            9,5         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Челюстно - лицевой хирургии│           10,5         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Ожоговые                   │           18,8         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Торакальной хирургии       │           28,2         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Проктологические           │           12,3         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Кардиохирургические        │                        │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Сосудистой хирургии        │           14,3         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Хирургические (общие)      │            8,4         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Хирургические (гнойные)    │           14           │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Онкологические             │           16,2         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Отоларингологические       │            7,5         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Офтальмологические         │            8,6         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Неврологические            │           13,5         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Акушерские                 │            6,7         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Патологии беременности     │            9           │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Производства абортов       │            1,4         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Гинекологические           │            6,3         │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Дерматологические          │           13           │
├───────────────────────────┼────────────────────────┤
│Патологии новорожденных    │           13,5         │
└───────────────────────────┴────────────────────────┘

Похожие документы: